Что такое синдром грушевидной мышцы и как от него избавиться

О проблеме

Невропатия седалищного нерва — проблема весьма частая. Как мы отметили выше в определении, по сути, это сильная боль в области тазового отдела, которая может возникнуть абсолютно на ровном месте внезапно и со временем будет только прогрессировать. Любые физические нагрузки, даже самые незначительные, при которых создается напряжение в области ягодиц, способствуют усилению болевого синдрома. Вдобавок ко всему боль обладает иррадиирует в область нижних конечностей, что, в свою очередь, не дает человеку нормально двигаться вообще.

Этиология (первопричины развития синдрома).

Синдром грушевидной мышцы по механизму развития может быть первичным и вторичным, когда мышечно-тонический синдром возникает вследствие других патологических состояний. На долю вторичных нарушений приходится более 80% клинических случаев.

В качестве причины развития синдрома грушевидной мышцы могут выступать:

  • Длительное сохранение нефизиологической позы с асимметричной перегрузкой тазово-подвздошной группы мышц. Это возможно при неправильно организованном рабочем месте, вынужденном положении конечностей и таза в случае их неграмотной фиксации после травм. Спазм грушевидной мышцы также часто развивается при анталгической позе в случае вертеброгенного корешкового синдрома.
  • Травмы пояснично-крестцовой и тазовой областей, приводящие к растяжению или повреждению (надрыву) грушевидной мышцы или к формированию компрессирующей гематомы.
  • Вертеброгенная патология (остеохондроз с поражением пояснично-крестцового отдела, опухоли позвоночника и паравертебральных структур, поясничный стеноз и другие пояснично-крестцовые дорсопатии). При этом спазм грушевидной мышцы является проявлением мышечно-тонического синдрома и может иметь рефлекторную или корешковую природу.
  • Сакроилеит любой этиологии.
  • Синдром скрученного и кососкрученного таза различного происхождения. Он может возникать при разной длине конечностей (в случае отсутствия достаточной ортопедической коррекции), S-образном сколиозе, патологии тазобедренных суставов.
  • Перетренированность мышцы, развивающаяся вследствие нерациональных избыточных нагрузок на ягодичную мышечную группу и отсутствия периода отдыха между силовыми тренировками.
  • Оссифицирующий миозит.
  • Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к рефлекторному спазму мышцы. Наиболее вероятная причина – гинекологическая патология.
  • К нечасто встречающимся причинам синдрома грушевидной мышцы относят технически неправильно проведенную внутримышечную инъекцию, переохлаждение.

Спазм мышцы сопровождается не только ее укорочением и утолщением, хотя именно это и приводит к сужению подгрушевидного отверстия с компрессией нервов и сосудов. Большое значение имеют и другие патологические изменения.

В патологически напряженной мышце возникают множественные микроповреждения волокон и накапливаются недоокисленные продукты обмена. В ответ на это начинают продуцироваться медиаторы воспаления, повышается проницаемость мелких сосудов, развивается асептическое воспаление и индурация тканей. В этот процесс нередко вовлекаются и мышцы тазового дна, что может усугубить болевой синдром и стать причиной легкой сфинктерной дисфункции.

Кроме того, медиаторы воспаления способствуют локальным изменениям в оболочке седалищного нерва, усиливая проявления его компрессионной невропатии.

Основным признаком синдрома грушевидной мышцы является стойкая и зачастую резистентная к лечению боль. Она имеет несколько патогенетических механизмов и обычно сочетается с другими клиническими проявлениями. При этом болевой синдром в 2/3 случаев дебютирует с люмбалгии (боли в пояснице), которая в течение 2 недель трансформируется в ишиалгию (боли, связанные с поражением седалищного нерва).

Синдром грушевидной мышцы складывается из нескольких групп симптомов:

  • Локальные – связанные непосредственно со спазмом грушевидной мышцы. Их выявление позволяет провести дифференциальную диагностику между синдромом грушевидной мышцы и вертеброгенным болевым синдромом.
  • Нейропатические – связанные с компрессией седалищного нерва. Сюда входят характерная ишиалгия, чувствительные, вегетативные и двигательные нарушения в нижней конечности на стороне спазма грушевидной мышцы.
  • Сосудистые симптомы – обусловленные сдавливанием ягодичной артерии и других сосудов, проходящих в подгрушевидном отверстии.

Спазмированная мышца дает постоянную боль в ягодично-крестцовой области тянущего, ноющего, тягостного мозжащего характера. Некоторые пациенты в качестве места наибольшей болезненности указывают зоны крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, что может привести к неправильному диагностическому поиску.

Такая боль дополняется ишиалгией. При этом пациенты отмечают прострелы и постоянные мозжащие ощущения по задней поверхности бедра, сопровождающиеся чувством зябкости или жжения, ощущением онемения или одеревенения, ползанья мурашек. Боль из-за компрессии седалищного нерва может также локализоваться в зоне иннервации его основных ветвей – большеберцового или малоберцового нервов. При этом пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения в голени и стопе, усиливающиеся при изменении погоды, ходьбе, в стрессовых ситуациях.

К двигательным проявлениям синдрома грушевидной мышцы относят парезы мышц голени и стопы. Их локализация и комбинация зависят от того, какие волокна седалищного нерва подверглись компрессии. При тяжелой нейропатии возможно даже появление «болтающейся», «конской» или «пяточной» стопы.

Сосудистый компонент синдрома грушевидной мышцы – это, в первую очередь, перемежающаяся хромота. Причем она связана не только с компрессией артерий в подгрушевидном пространстве, как полагали ранее. Основную роль в развитии такой преходящей ишемии играет спазм артерий среднего и мелкого калибра, обусловленный поражением постганглионарных симпатических волокон в составе седалищного нерва. Кроме перемежающейся хромоты, появляется онемение и похолодание пальцев на стопе, побледнение кожи ноги.

Возможны и дополнительные симптомы, например, дисфункция сфинктеров уретры и прямой кишки. Она связана с вторичным спазмом мышц тазового дна. При этом появляются паузы перед началом мочеиспускания, неприятные ощущения при дефекации, диспареуния (дискомфорт и боль в гениталиях при половом акте).

Что такое синдром грушевидной мышцы и как от него избавиться

Обследуя пациента, врач проводит ряд тестов, позволяющих заподозрить синдром грушевидной мышцы.

Диагностика синдрома грушевидной мышцы складывается из данных физикального осмотра и результатов дополнительных инструментальных методов исследования.

Ключевыми признаками этого синдрома являются:

  • Определяемая пальпаторно под толщей ягодичных мышц болезненная, плотная, тяжеобразная грушевидная мышца. Ее состояние может быть оценено также при трансректальном исследовании.
  • Болезненность в зонах прикрепления грушевидной мышцы – по верхневнутренней области большого вертела и нижней части крестцово-подвздошного сочленения.
  • Положительный симптом Фрайберга – появление боли при вращении вовнутрь согнутого бедра.
  • Положительный симптом Битти (Беатти) – появление боли при попытке поднять колено, лежа на здоровом боку.
  • Положительный симптом Пейса – болезненность при сгибании, аддукции и внутренней ротации бедра. Его называют также САВР-тестом.
  • Положительный тест Миркина, для проведения которого пациента просят медленно наклоняться вперед из положения стоя без сгибания коленей. Надавливание на ягодицу в зоне проекции выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы приводит к появлению боли.
  • Положительный симптом Бонне-Бобровниковой – боль при пассивном приведении и ротации внутрь бедра.
  • Положительный симптом Гроссмана (спазматическое сокращение ягодичных мышц при поколачивании по верхнекрестцовым и нижнепоясничным остистым отросткам).
  • Появление боли по ходу седалищного нерва при поколачивании по ягодице.
  • В качестве диагностического теста используют также инъекцию новокаина в толщу грушевидной мышцы. Значительное облегчение боли – признак, свидетельствующий о клинически значимом спазме.

Для дополнительного обследования пациента используют ЭМГ (для выявления нейропатических и миопатических компонентов), КТ/МРТ, рентгенографию. Но основная роль в повседневной диагностике синдрома грушевидной мышцы все же отводится клиническим тестам.

Лечение синдрома грушевидной мышцы включает медикаментозные и немедикаментозные меры. При вторичном мышечном спазме необходимо воздействовать на первичное заболевание, по возможности максимально корректируя его проявления.

Медикаментозная терапия включает применение НПВС, миорелаксантов, препаратов для улучшения микроциркуляции, анальгетиков. При стойком и выраженном болевом синдроме и двигательных нарушениях показано проведение лечебной блокады. При этом брюшко спазмированной грушевидной мышцы инфильтрируют анестетиком.

Возможно также использование компрессов с димексидом, кортикостероидным препаратом и анестетиком. Их накладывают на 30 минут на ягодично-крестцовую область в проекции спазмированной мышцы и проходящего под нею ущемленного седалищного нерва.

Важными компонентами комплексной терапии являются также массаж, физиопроцедуры, мануальная терапия с использованием постизометрической и постреципроктной релаксации мышц, рефлексотерапия на основе иглоукалывания, вакуумной и лазерной акупунктуры. Проводимые с помощью инструктора ЛФК упражнения направлены на расслабление грушевидной мышцы и одновременную активацию ее антагонистов.

Для предупреждения рецидива синдрома грушевидной мышцы необходимы рациональное лечение первопричины, коррекция сформировавшихся патологических двигательных стереотипов, ЛФК. Пациенту может потребоваться помощь вертебролога, остеопата, ортопеда и других специалистов.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Высокую эффективность имеют различные народные средства для растирания:

  1. Настойка из мухоморов. Для ее приготовления нужны свежие грибы, они промываются и укладываются в банку. Доверху все заливается водкой. Настаивается неделю. Компрессы применяются тоже одну неделю.
  2. Настойка из конского каштана. В 0,5 л винного спирта замачивается 50 г конского каштана. Марля пропитывается и прикладывается на ночь. Продолжать в течение десяти дней.
  3. Скипидар (1 ст. л.) и белок. Все перемешивается, наносится на ткань и прикладывается к больному месту. Повязку менять дважды в день.
  4. Мазь из хрена — корень натирается, 2 ст. л. корня смешивается с 1 ст. л. меда. Наносится на марлю и прикладывается на четыре часа.

Чем сопровождается?

Все вышеперечисленные болевые симптомы могут сопровождаться ощущением усталости, ощущением жжения или покалываний в тазово-ягодичном отделе.

Это происходит из-за того, что в результате нарушения корректной работы седалищного нерва и окружающих его сосудов создается слишком сильное давление, что, в свою очередь, ведет к нарушению циркуляции питательных веществ в организме. Если грушевидная мышца испытывает длительное во времени смещение, это ведет к возникновению вышеописанного комплекса сильных болевых синдромов. Это и есть синдром грушевидной мышцы.

Ана­то­мия

Седалищный нерв выходит из таза через отверстие, которое получило название седалищной вырезки. Грушевидная мышца начинается внутри таза. Она прикрепляется к крестцу — кости треугольной формы, которая располагается между тазовыми костями в основании позвоночника. Крестец и кости таза соединяет друг с другом крестцово-подвздошное сочленение. Другой конец грушевидной мышцы прикрепляется с помощью связки к большому вертелу бедренной кости (костный выступ в верхней части бедра).

Грушевидная мышца — одна из мышц, осуществляющих наружную ротацию бедра и ноги. Напряжение грушевидной мышцы могут вызвать проблемы с седалищным нервом, которые могут вызвать грыжа или протрузия межпозвонкового диска. Это происходит потому, что седалищный нерв проходит под грушевидной мышцей (и иногда через нее). Грушевидная мышца может сдавить седалищный нерв в тазовой области, что приведет к появлению симптомов ишиаса.

Спазм грушевидной мышцы

В за­ви­си­мо­сти от ин­ди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей ана­то­ми­че­ско­го стро­е­ния фор­ма и раз­мер гру­ше­вид­ной мыш­цы (musculus piriformis) мо­гут зна­чи­тель­но от­ли­чать­ся. Гру­ше­вид­ная мыш­ца ме­ди­аль­ным кон­цом (ближ­ним к се­ре­дине те­ла) впле­та­ет­ся в над­кост­ни­цу пе­ред­ней по­верх­но­сти крест­ца.

Бы­ва­ет так, что часть во­ло­кон при­креп­лять­ся к краю се­да­лищ­но­го от­вер­стия у кап­су­лы крест­цо­во-под­вздош­но­го су­ста­ва, а часть мы­шеч­ных пуч­ков — к крест­цо­во-ости­стой связ­ке. Очень ча­сто, та­кая осо­бен­ность стро­е­ния при на­ли­чии син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы, мо­жет быть при­чи­ной ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей та­зо­вой бо­ли.

На сво­ем про­тя­же­нии гру­ше­вид­ная мыш­ца мо­жет пе­ре­пле­тать­ся с во­лок­на­ми  сред­ней и ма­лой яго­дич­ных мышц (mm.. gluteus minimus et medius) , а в ниж­ней ча­сти пе­ре­пле­тать­ся с во­лок­на­ми верх­ней близ­не­цо­вой мыш­цы ( m. gemellus superior). Этот факт мо­жет при­во­дить к рас­ши­ре­нию зо­ны бо­лез­нен­но­сти или ее сме­ще­нию. Ла­те­раль­ным (даль­ним от се­ре­ди­ны те­ла) кон­цом мыш­ца кре­пить­ся к боль­шо­му вер­те­лу бед­рен­ной ко­сти (trochanter maior de femur).

Гру­ше­вид­ная мыш­ца вы­хо­дит из та­за через боль­шое се­да­лищ­ное от­вер­стие (foramen ischiadicum majus).

Кро­ме се­да­лищ­но­го нер­ва и гру­ше­вид­ной мыш­цы через боль­шое се­да­лищ­ное от­вер­стие про­хо­дят верх­ние яго­дич­ные со­су­ды и нерв, срам­ные со­су­ды и срам­ной нерв, зад­ний кож­ный нерв бед­ра, а так­же нер­вы, ниж­ний яго­дич­ный нерв, на­прав­ля­ю­щи­е­ся к близ­не­цо­вым, внут­рен­ней за­пи­ра­тель­ной мыш­цам и квад­рат­ной мыш­це бед­ра.

Ес­ли гру­ше­вид­ная мыш­ца име­ет боль­шой объ­ем и за­пол­ня­ет всё про­стран­ство боль­шо­го се­да­лищ­но­го от­вер­стия, она сдав­ли­ва­ет со­су­ды и нер­вы, про­хо­дя­щие ря­дом. В ре­зуль­та­те че­го, мо­жет на­ру­шать­ся ин­нер­ва­ция и кро­во­снаб­же­ние ниж­ней ко­неч­но­сти, яго­дич­ной об­ла­сти и пе­ред­не­го от­де­ла про­меж­но­сти на по­ра­жен­ной сто­роне.

На ри­сун­ке ни­же по­ка­за­ны ва­ри­ан­ты вза­и­мо­рас­по­ло­же­ния гру­ше­вид­ной мыш­цы и се­да­лищ­но­го нер­ва.

Что такое синдром грушевидной мышцы и как от него избавиться

Ком­прес­сия кро­ве­нос­ных со­су­дов пи­та­ю­щих гру­ше­вид­ную и дру­гие ре­ги­о­нар­ные мыш­цы. По мне­нию ря­да ав­то­ров, в том чис­ле это вы­зы­ва­ет фор­ми­ро­ва­ние мио­фас­ци­аль­ных три­гер­ных то­чек в са­мой гру­ше­вид­ной мыш­це и в мыш­цах функ­цио­наль­но или ана­то­ми­че­ски с ней свя­зан­ных.

Ком­прес­сия нерв­но­го ство­ла (се­да­лищ­но­го нер­ва) и как след­ствие нев­ро­па­тия. В ре­зуль­та­те пер­ма­нент­но­го сдав­ле­ния се­да­лищ­но­го нер­ва гру­ше­вид­ной мыш­цей, дан­ная нев­ро­па­тия прак­ти­че­ски не под­да­ет­ся ме­ди­ка­мен­тоз­но­му ле­че­нию, так как оно не спо­соб­но устра­нить ме­ха­ни­че­ское воз­дей­ствие  на нерв­ный ствол.

Фор­ми­ро­ва­ние «боле­вой до­ми­нан­ты» в цен­траль­ной нерв­ной си­сте­ме при дли­тель­ном не ку­пи­ру­ю­щем­ся боле­вом син­дро­ме.

В зависимости от индивидуальных особенностей анатомического строения форма и размер грушевидной мышцы (musculus piriformis) могут значительно отличаться. Грушевидная мышца медиальным концом (ближним к середине тела) вплетается в надкостницу передней поверхности крестца. Бывает так, что часть волокон прикрепляться к краю седалищного отверстия у капсулы крестцово-подвздошного сустава, а часть мышечных пучков — к крестцово-остистой связке.

Очень часто, такая особенность строения при наличии синдрома грушевидной мышцы, может быть причиной рецидивирующей тазовой боли.  На своем протяжении грушевидная мышца может переплетаться с волокнами  средней и малой ягодичных мышц (mm.. gluteus minimus et medius) , а в нижней части переплетаться с волокнами верхней близнецовой мышцы ( m.

Грушевидная мышца выходит из таза через большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus).

Кроме седалищного нерва и грушевидной мышцы через большое седалищное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нерв, срамные сосуды и срамной нерв, задний кожный нерв бедра, а также нервы, нижний ягодичный нерв, направляющиеся к близнецовым, внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра.

Если грушевидная мышца имеет большой объем и заполняет всё пространство большого седалищного отверстия, она сдавливает сосуды и нервы, проходящие рядом. В результате чего, может нарушаться иннервация и кровоснабжение нижней конечности, ягодичной области и переднего отдела промежности на пораженной стороне.

На рисунке ниже показаны варианты взаиморасположения грушевидной мышцы и седалищного нерва.

Компрессия кровеносных сосудов питающих грушевидную и другие регионарные мышцы. По мнению ряда авторов, в том числе это вызывает формирование миофасциальных тригерных точек в самой грушевидной мышце и в мышцах функционально или анатомически с ней связанных.

Компрессия нервного ствола (седалищного нерва) и как следствие невропатия. В результате перманентного сдавления седалищного нерва грушевидной мышцей, данная невропатия практически не поддается медикаментозному лечению, так как оно не способно устранить механическое воздействие  на нервный ствол.

Формирование «болевой доминанты» в центральной нервной системе при длительном не купирующемся болевом синдроме.

Анатомические особенности грушевидной мышцы

Среди факторов, провоцирующих появление спазма грушевидной мышцы, выделают первичные и вторичные.

К первичным факторам относятся: Вторичными факторами развития синдрома являются:
  • травмы в области поясницы и ягодиц;
  • растяжение;
  • долгое пребывание в одном положении;
  • неудачно сделанный укол;
  • перенапряжение мышц;
  • чрезмерное охлаждение.
  • патологии органов малого таза и крестцового отдела, не связанных с остеохондрозом.

К непосредственным причинам появления спазмов в грушевидной мышце относят:

  • долгое пребывание в одной позе, например, на рабочем месте, или при непрофессиональной фиксации вследствие травм;
  • травмирование в области поясницы, крестца или таза, что приводит к растяжениям и повреждениям грушевидной мышцы;
  • сакроилеит любого происхождения;
  • скрученный или кососкрученный таз различной этиологии, развивающийся вследствие разной длины конечностей, сколиозе, патологии в тазобедренных суставах;
  • перетренированные мышцы по причине нерационально организованных и избыточных нагрузках, отсутствии периода покоя между тренировками;
  • оссифицирующий миозит;
  • инфекционно-воспалительные патологии в органах малого таза, а также гинекологические патологии.

Последствия

По причине того, что спазмы грушевидной мышцы сопровождаются перенапряжением мышц тазового дна, это приводит к защемлению нервов и сосудов.

Одновременно ухудшается поступление питательных веществ в эту мышцу, что приводит к неблагоприятным последствиям, в частности к усилению боли и дискомфорта во время ротационных движений бедер, при наклонах вперед. Мучительные боли появляются также в статическом положении в бедрах, паху, пояснице, коленном суставе.

Грушевидная мышца относится к группе внутренних мышц таза. Это парная структура, которая берет свое начало от боковой поверхности крестца (правой и левой соответственно). Мышечные пучки, отходя от места крепления, направляются кнаружи, проходя через большое седалищное отверстие таза, выходят за его пределы, где при помощи короткого и узкого сухожилия прикрепляются к верхней части большого вертела бедренной кости.

Проходя через седалищное отверстие, грушевидная мышца не полностью занимает его просвет: в верхней и нижней его части остаются щели, через которые пролегают сосуды и нервные корешки.

Грушевидная мышца – это мышца внутреннего тазового отдела. Она представляет собой мышечную систему соединения костей подвздошно-крестцового сустава. Эта мышца в теле человека представлена формой треугольника, а, по сути, напоминает форму груши, отсюда такое название. С тазовыми костями она соединена при помощи сухожилий.

Грушевидная мышца находится под ягодичной мышцой, которая является самой большой в человеческом теле. Рядом с грушевидной мышцей есть связка, которая соединяет крестцовые отростки, а, точнее – их концы. Между грушевидной мышцей и связкой в седалищном отверстии находятся кровеносные сосуды, которые обеспечивают питанием мышцы и нервы, о воспалении которых мы говорим.

Так вот, если вдруг по каким-то причинам, которые мы подробнее рассмотрим ниже, в грушевидной мышце начинается воспалительный процесс, то просвет этого самого седалищного отверстия может заметно сужаться. Несложно догадаться, что, таким образом, стенки просвета начинают давить на сам нерв. Это и есть ишемия (невропатия) седалищного нерва. Говоря обывательским языком, происходит защемление нерва, что приводит к нестерпимым болевым ощущениям.

Что такое синдром грушевидной мышцы и как от него избавиться

Симптомы и лечение синдрома грушевидной мышцы взаимосвязаны.

Поскольку роль грушевидной мышцы заключается в том, чтобы удерживать кости тазового отдела, то любые функциональные нарушения ведут к созданию перенапряжения. Болевые ощущения при перенапряжении именно этой мышцы являются самыми сильными. Именно по этой причине данный болевой и воспалительный синдром выделяют в отдельный диагноз, который и называют синдромом грушевидной мышцы.

Клиническая картина.

Главный симптом воспаления грушевидной мышцы – выраженные и устойчивые болевые ощущения, плохо поддающиеся коррекции. На начальном этапе боль возникает в области поясницы, распространяясь впоследствии на зону бедра, ягодицы, паха, усиливаясь при ходьбе, ротации бедра, попытках присесть, положить ногу на ногу.

Болевые ощущения при СГМ сочетаются с проявлениями нарушений иннервации:

  • ощущение холода или жжения на поверхности бедра,
  • покалывание,
  • онемение,
  • снижение чувствительности.

Все син­дро­мы сдав­ле­ния нерв­но­го ство­ла ха­рак­те­ри­зу­ют­ся стой­кой, как пра­ви­ло ре­зи­стент­ной к ле­че­нию бо­лью. Она со­че­та­ет в се­бе ряд па­то­ге­не­ти­че­ских ме­ха­низ­мов и ча­сто мас­ки­ру­ет­ся под дру­гие за­боле­ва­ния. При этом боле­вой син­дром в 30-35% слу­ча­ев де­бю­ти­ру­ет с люм­бал­гии (бо­ли в об­ла­сти по­яс­нич­но-крест­цо­во­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка), ко­то­рая в те­че­ние 2-4 недель транс­фор­ми­ру­ет­ся в иши­ал­гию (бо­ли, свя­зан­ные с по­ра­же­ни­ем се­да­лищ­но­го нер­ва).

Мест­ные — свя­зан­ные со спаз­ми­ро­ван­ной гру­ше­вид­ной мыш­цей. Их оцен­ка поз­во­ля­ет про­ве­сти диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­а­гно­сти­ку меж­ду син­дро­мом гру­ше­вид­ной мыш­цы и вер­те­бро­ген­ным боле­вым син­дро­мом. При паль­па­ции мыш­цы от­ме­ча­ет­ся уси­ле­ние боле­во­го син­дро­ма.

Ней­ро­па­ти­че­ские – свя­зан­ные с ком­прес­си­ей се­да­лищ­но­го нер­ва. Это боль, на­ру­ше­ние чув­стви­тель­но­сти, ве­ге­та­тив­ных и дви­га­тель­ных функ­ций по хо­ду нер­ва, на сто­роне по­ра­жен­ной гру­ше­вид­ной мыш­цы. Па­ци­ен­ты опи­сы­ва­ют боль как по­сто­ян­ную, но­ю­щую, тя­гост­ную, моз­жа­щую.

Боль мо­жет ир­ра­ди­и­ро­вать по хо­ду нер­ва  по зад­ней по­верх­но­сти бед­ра до под­ко­лен­ной ям­ки и до об­ла­сти пя­точ­ной ко­сти. Неко­то­рые па­ци­ен­ты в ка­че­стве ме­ста наи­боль­шей бо­лез­нен­но­сти ука­зы­ва­ют зо­ны крест­цо­во-под­вздош­но­го со­чле­не­ния и та­зо­бед­рен­но­го су­ста­ва, что мо­жет при­ве­сти к непра­виль­но­му ди­а­гно­сти­че­ско­му по­ис­ку.

При этом па­ци­ен­ты от­ме­ча­ют про­стре­лы и по­сто­ян­ные моз­жа­щие ощу­ще­ния по зад­ней по­верх­но­сти бед­ра, со­про­вож­да­ю­щи­е­ся чув­ством зяб­ко­сти или жже­ния, ощу­ще­ни­ем «оне­ме­ния» или «оде­ре­ве­не­ния», «пол­за­нья му­ра­шек». Спаз­ми­ро­ван­ная мыш­ца да­ет по­сто­ян­ную боль в яго­дич­но-крест­цо­вой об­ла­сти тя­ну­ще­го ха­рак­те­ра.

Ходь­ба, при­ве­де­ние бед­ра, по­пыт­ка по­ло­жить но­гу на но­гу, при­се­да­ние на кор­точ­ки со­про­вож­да­ют­ся уси­ле­ни­ем непри­ят­ных ощу­ще­ний. А неко­то­ро­му умень­ше­нию бо­ли спо­соб­ству­ет уме­рен­ное раз­ве­де­ние ног в по­ло­же­нии ле­жа или си­дя. Но пол­но­стью из­ба­вить­ся от свя­зан­но­го со спаз­мом дис­ком­фор­та не уда­ет­ся.

Со­су­ди­стые симп­то­мы — обу­слов­лен­ные сдав­ли­ва­ни­ем яго­дич­ной ар­те­рии и дру­гих ре­ги­о­нар­ных со­су­дов, про­хо­дя­щих в боль­шое се­да­лищ­ное от­вер­стие (в его прод­гру­ше­вид­ную часть). Со­су­ди­стый ком­по­нент син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы – это пе­ре­ме­жа­ю­ща­я­ся хро­мо­та.

Од­на­ко, вы­зва­на не столь­ко ком­прес­си­ей ар­те­рий в под­гру­ше­вид­ном про­стран­стве боль­шо­го се­да­лищ­но­го от­вер­стия, как счи­та­лось до­ста­точ­но дол­го. Глав­ная при­чи­на в фор­ми­ро­ва­нии пе­ре­хо­дя­щей ише­мии – это спазм ар­те­рий сред­не­го и ма­ло­го диа­мет­ра, вы­зван­ный по­ра­же­ни­ем по­ст­ган­гли­о­нар­ных сим­па­ти­че­ских во­ло­кон в со­ста­ве се­да­лищ­но­го нер­ва (ве­ге­та­тив­ная нерв­ная си­сте­ма). Воз­мож­ны по­хо­ло­да­ние и оне­ме­ние паль­цев сто­пы, блед­ность ко­жи по­ра­жен­ной ко­неч­но­сти.

Ред­ко, од­на­ко встре­ча­ют­ся и до­пол­ни­тель­ные симп­то­мы, та­кие как дис­функ­ция сфинк­те­ров пря­мой киш­ки и урет­ры. При син­дро­ме гру­ше­вид­ной мыш­цы мо­жет раз­ви­вать­ся вто­рич­ный спазм мышц та­зо­во­го дна. Это про­яв­ля­ет­ся па­у­за­ми пе­ред на­ча­лом мо­че­ис­пус­ка­ния, непри­ят­ны­ми ощу­ще­ния при де­фе­ка­ции, дис­па­ре­уни­ей (дис­ком­форт и боль при по­ло­вом ак­те).

Все синдромы сдавления нервного ствола характеризуются стойкой, как правило резистентной к лечению болью. Она сочетает в себе ряд патогенетических механизмов и часто маскируется под другие заболевания. При этом болевой синдром в 30-35% случаев дебютирует с люмбалгии (боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника), которая в течение 2-4 недель трансформируется в ишиалгию (боли, связанные с поражением седалищного нерва).

Местные — связанные со спазмированной грушевидной мышцей. Их оценка позволяет провести дифференциальную диагностику между синдромом грушевидной мышцы и вертеброгенным болевым синдромом. При пальпации мышцы отмечается усиление болевого синдрома.

Нейропатические – связанные с компрессией седалищного нерва. Это боль, нарушение чувствительности, вегетативных и двигательных функций по ходу нерва, на стороне пораженной грушевидной мышцы. Пациенты описывают боль как постоянную, ноющую, тягостную, мозжащую. Боль может иррадиировать по ходу нерва  по задней поверхности бедра до подколенной ямки и до области пяточной кости.

Некоторые пациенты в качестве места наибольшей болезненности указывают зоны крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, что может привести к неправильному диагностическому поиску. При этом пациенты отмечают прострелы и постоянные мозжащие ощущения по задней поверхности бедра, сопровождающиеся чувством зябкости или жжения, ощущением «онемения» или «одеревенения», «ползанья мурашек».

Спазмированная мышца дает постоянную боль в ягодично-крестцовой области тянущего характера. Ходьба, приведение бедра, попытка положить ногу на ногу, приседание на корточки сопровождаются усилением неприятных ощущений. А некоторому уменьшению боли способствует умеренное разведение ног в положении лежа или сидя.

Сосудистые симптомы — обусловленные сдавливанием ягодичной артерии и других регионарных сосудов, проходящих в большое седалищное отверстие (в его продгрушевидную часть). Сосудистый компонент синдрома грушевидной мышцы – это перемежающаяся хромота. Однако, вызвана не столько компрессией артерий в подгрушевидном пространстве большого седалищного отверстия, как считалось достаточно долго.

Главная причина в формировании переходящей ишемии – это спазм артерий среднего и малого диаметра, вызванный поражением постганглионарных симпатических волокон в составе седалищного нерва (вегетативная нервная система). Возможны похолодание и онемение пальцев стопы, бледность кожи пораженной конечности.

Редко, однако встречаются и дополнительные симптомы, такие как дисфункция сфинктеров прямой кишки и уретры. При синдроме грушевидной мышцы может развиваться вторичный спазм мышц тазового дна. Это проявляется паузами перед началом мочеиспускания, неприятными ощущения при дефекации, диспареунией (дискомфорт и боль при половом акте).

Причины возникновения

В качестве причины развития синдрома могут выступать:

  • травмы таза и крестца, сопровождающиеся формированием гематом, растяжением и повреждением целостности волокон грушевидной мышцы;
  • длительное пребывание в нефизиологичной позе с асимметричной нагрузкой на мышцы тазово-подвздошной группы;
  • патологии строения скелета: скрученный таз, укороченная конечность, сколиоз;
  • вертреброневрологические патологии;
  • перетренированность мышц, чрезмерные нагрузки при занятиях спортом и иными видами физической деятельности;
  • сакроилеит;
  • заболевания органов малого таза инфекционно-воспалительной природы, приводящие к рефлекторному мышечному спазму, чаще всего – гинекологическая патология;
  • переохлаждение;
  • неправильно выполненная инъекция в область ягодицы.

Что такое синдром грушевидной мышцы и как от него избавиться

Как мы выше отметили, синдром грушевидной мышцы часто возникает абсолютно внезапно, казалось бы, на ровном месте. Причинами возникновения данного синдрома могут быть совершенно элементарные бытовые факторы. А могут эти факторы иметь довольно сложную природу происхождения. Синдром грушевидной мышцы может вызвать даже чрезмерная физическая активность. Она и ведет к перегрузке мышцы.

Резюмируем анатомические предпосылки развития синдрома грушевидной мышцы:

  • воспаленная мышца защемляет нерв в самом седалищном отверстии;
  • происходит защемление седалищного нерва, который проходит через грушевидную мышцу;
  • нервные отростки крестцового отдела позвоночника испытывают сдавливание.

Можно выделить следующие причины возникновения данного синдрома:

  • неправильное питание;
  • неправильные и чрезмерные физические нагрузки;
  • усталость и стрессовые ситуации, носящие хронический характер;
  • переохлаждение;
  • длительные статические нагрузки;
  • растяжения;
  • разнообразные травмы в этой области;
  • остеохондроз крестцового и поясничного отделов;
  • опухолевые процессы любой природы, ведущие к анатомическим деформациям;
  • некорректное проведение внутримышечных инъекций.
    синдром грушевидной мышцы лечение в домашних

Ди­а­гно­сти­ка.

За­труд­не­ния в ин­стру­мен­таль­ной ди­а­гно­сти­ке син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы вы­зва­ны глу­бо­ким ее за­ле­га­ни­ем, это не да­ет про­ве­сти иголь­ча­тую элей­тро­ней­ро­мио­гра­фию(ЭНМГ), уль­тра­зву­ко­вое ска­ни­ро­ва­ние мыш­цы в В-ре­жи­ме про­бле­ма­тич­но из-за неод­но­род­но­сти ки­шеч­но­го со­дер­жи­мо­го над ней.

Тра­ди­ци­он­но вы­де­ля­ет­ся при­нять вы­де­лять 3 уров­ня ди­а­гно­сти­че­ско­го по­ис­ка.

  • Субъ­ек­тив­ное об­сле­до­ва­ние – это опрос па­ци­ен­та, сбор жа­лоб и ис­то­рии за­боле­ва­ния и др. Опи­са­но вы­ше по тек­сту.
  • Объ­ек­тив­ное об­сле­до­ва­ние – это осмотр па­ци­ен­та непо­сред­ствен­но вра­чом и фор­ми­ро­ва­ние кли­ни­че­ско­го по­ни­ма­ния си­ту­а­ции.

Нуж­но от­ме­тить, что в на­сто­я­щее вре­мя опи­са­но мно­же­ство ди­а­гно­сти­че­ских те­стов и симп­то­мов пи­ри­фор­мис син­дро­ма.

Бо­лез­нен­ность в зо­нах при­креп­ле­ния гру­ше­вид­ной мыш­цы – по верхнев­нут­рен­ней об­ла­сти боль­шо­го вер­те­ла и ниж­ней ча­сти крест­цо­во-под­вздош­но­го со­чле­не­ния.

Симп­том Фрай­бер­га – по­яв­ле­ние бо­ли при вра­ще­нии вовнутрь со­гну­то­го бед­ра.

Симп­том Бит­ти (Бе­ат­ти) – по­яв­ле­ние бо­ли при по­пыт­ке под­нять ко­ле­но, ле­жа на здо­ро­вом бо­ку.

Симп­том Пей­са – бо­лез­нен­ность при сги­ба­нии, аддук­ции и внут­рен­ней ро­та­ции бед­ра. Его на­зы­ва­ют так­же САВР-те­стом.

Симп­том Бонне-Боб­ров­ни­ко­вой – боль при пас­сив­ном при­ве­де­нии и ро­та­ции внутрь бед­ра.

По­ло­жи­тель­ный тест Мир­ки­на, для про­ве­де­ния ко­то­ро­го па­ци­ен­та про­сят мед­лен­но на­кло­нять­ся впе­ред из по­ло­же­ния стоя без сги­ба­ния ко­ле­ней.

Симп­том Гросс­ма­на (спаз­ма­ти­че­ское со­кра­ще­ние яго­дич­ных мышц при по­ко­ла­чи­ва­нии по верх­не­крест­цо­вым и ниж­не­по­яс­нич­ным ости­стым от­рост­кам).

По­хо­жую симп­то­ма­ти­ку мож­но вы­явить при по­ра­же­ни­ях по хо­ду се­да­лищ­но­го нер­ва вы­зван­ных дру­ги­ми  при­чи­на­ми, на­при­мер ко­реш­ко­вым син­ро­мом.

Про­ба Бонне-Боб­ров­ни­ко­вой име­ет бо­лее вы­со­кую спе­ци­фич­ность — 81%, — для ди­а­гно­сти­ки СГМ). Ди­а­гно­сти­че­ски зна­чи­мым кри­те­ри­ем пи­ри­фор­мис-син­дро­ма яв­ля­ет­ся со­че­та­ние бо­ли в яго­ди­це, при в по­ло­же­нии си­дя с бо­лез­нен­но­стью при лю­бых дви­же­ни­ях, вы­зы­ва­ю­щих рас­тя­же­ние гру­ще­вид­ной мыш­цы и огра­ни­че­ние сги­ба­ния пря­мой но­ги в та­зо­бед­рен­ном су­ста­ве.

Па­то­гно­мо­нич­ным при­зна­ком син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы мож­но счи­тать боль при паль­па­ции спаз­ми­ро­ван­ной гру­ше­вид­ной мыш­цы per rectum в по­ло­же­нии боль­но­го «ле­жа на бо­ку» (Ки­пер­вас И.П. Пе­ри­фе­ри­че­ские ней­ро­вас­ку­ляр­ные син­дро­мы, М., Ме­ди­ци­на, 1985).и по­ло­жи­тель­ный эф­фект от вве­де­ния ане­сте­ти­ков в гру­ше­вид­ную мыш­цу (ста­тья «Мио­фас­ци­аль­ный син­дром (син­дром гру­ше­вид­ной мыш­цы) — под­хо­ды к ди­а­гно­сти­ке, ле­че­нию» Н.А. Шо­стак, Н.Г.

Прав­дюк, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пи­ро­го­ва» Мин­здра­ва Рос­сии (РМЖ, № 28, 2014; ста­тья «Син­дром гру­ше­вид­ной мыш­цы» Ро­ма­нен­ко В.И. (На­цио­наль­ный ме­ди­цин­ский уни­вер­си­тет им. А.А. Бо­го­моль­ца, г. Ки­ев), Ро­ма­нен­ко И.В. (ГУ «Лу­ган­ский го­судар­ствен­ный ме­ди­цин­ский уни­вер­си­тет»), Ро­ма­нен­ко Ю.И. (Ки­ев­ская об­ласт­ная кли­ни­че­ская боль­ни­ца); Меж­ду­на­род­ный нев­ро­ло­ги­че­ский жур­нал, № 8 (70), 2014.)

Ин­филь­тра­ция гру­ше­вид­ной мыш­цы но­во­ка­и­ном с оцен­кой воз­ни­ка­ю­щих при этом по­ло­жи­тель­ных сдви­гов, яв­ля­ет­ся од­ним из ши­ро­ко рас­про­стра­нен­ных в про­шлом ди­а­гно­сти­че­ских те­стов. При совре­мен­ных тре­бо­ва­ни­ях к до­ка­за­тель­ной ме­ди­цине эта ме­то­ди­ка по­сте­пен­но ухо­дит на вто­рой план и все ме­нее и ме­нее рас­про­стра­не­на.

Окон­ча­тель­ный ди­а­гноз уста­нав­ли­вал­ся при улуч­ше­нии кли­ни­че­ских при­зна­ков в ре­зуль­та­те по­сти­зо­мет­ри­че­ской ре­лак­са­ции гру­ше­вид­ной мыш­цы (Фа­рит А. Ха­би­ров «Кли­ни­че­ская нев­ро­ло­гия по­зво­ноч­ни­ка», Ка­зань 2003). Од­на­ко, при инъ­ек­ции но­во­ка­и­на в гру­ше­вид­ную мыш­цу нель­зя ис­клю­чить по­вре­жде­ние ство­ла се­да­лищ­но­го нер­ва с по­сле­ду­ю­щей ин­ва­ли­ди­за­ци­ей.

Сти­му­ля­ци­он­ная Элек­тро­ней­ро­мио­гра­фия (ЭНМГ).

Уль­тра­зву­оквое ис­сле­до­ва­ние.

МРТ и КТ ма­ло­ин­фор­ма­тив­ны.

В 2004 го­ду Нефе­до­вым А.Ю., Ле­со­вым В.О., Ка­на­е­вым С.П. и Рас­стри­ги­ным С.Н. (Рос­сий­ский го­судар­ствен­ный ме­ди­цин­ский уни­вер­си­тет) был пред­ло­жен но­вый спо­соб ди­а­гно­сти­ки син­дро­ма гру­ше­вид­ной мыш­цы, ме­тод за­клю­ча­ет­ся в до­пле­ро­гра­фи­че­ской ре­ги­стра­ции кро­во­то­ка в ар­те­рио­лах 1-й фа­лан­ги боль­шо­го паль­ца сто­пы с опре­де­ле­ни­ем ком­прес­сии се­да­лищ­но­го нер­ва, ес­ли спектр ли­ней­ной ско­ро­сти кро­во­то­ка на по­ра­жен­но­ей сто­роне опре­де­ля­ет­ся как од­но­фаз­ный, а ам­пли­ту­да его си­сто­ли­че­ской со­став­ля­ю­щей сни­жа­ет­ся на 30-50% по срав­не­нию со здо­ро­вой сто­ро­ной.

Симптомы болезни

Выше мы уже отметили, что синдром грушевидной мышцы всегда сопровождается ярко выраженным болевым синдромом, который невозможно не заметить. Латентной формы течения болезнь не имеет. Симптоматика представлена признаками местного воспалительного процесса, ишемическими признаками седалищного нерва (защемление), а также атрофическими, возникающими по причине сдавливания сосудов нерва и нижней артерии ягодицы.

Синдром грушевидной мышцы корешковым синдромом сопровождается очень часто.

Признаки местных воспалительных процессов

  1. Резкие боли в тазовой области, которые имеют свойство усиливаться в положении стоя, а также при ходьбе и при попытках движения бедра внутрь, например, при попытке закинуть ногу на ногу. При разведении ног в горизонтальном положении боль становится заметно меньше.
  2. Болевые ощущения носят вариативный характер. Они тупые, ноющие, а могут быть простреливающие. Обострения болевого синдрома провоцируют погодные изменения или длительное положение в тепле, например, под одеялом во время ночного сна. Какие еще симптомы синдрома грушевидной мышцы бывают?
  3. Выше мы отметили, что ущемление седалищного нерва носит иррадиирующий характер. Может создаваться ощущение, что болит вся поверхность бедра, ягодичный отдел, а боль может даже распространяться вплоть до пальцев ног. Это объясняется тем, что седалищный нерв – один из крупнейших нервных образований в человеческом организме, и именно он иннервирует всю область таза и нижних конечностей.
  4. Область прохождения нерва также характеризуется комплексом болевых синдромов: покалывания, ощущение онемения.
  5. Тактильная чувствительность таза и нижних конечностей снижается. Пациент может даже не чувствовать уколов или соприкосновения с горячим.
  6. Болевой синдром может распространяться даже на внутренние органы, например, могут появиться трудности с мочеиспусканием.
  7. Появление выраженной хромоты является результатом сдавливания сосуда. Кожа в этой области становится бледной по причине нарушенного кровоснабжения.

Лечение синдрома грушевидной мышцы в домашних условиях может быть очень эффективным. Об этом далее.

Симптоматика ишемии седалищного нерва

  1. Характер болей давящий. Может появиться ощущение озноба, жжения или чувство, будто пораженный участок деревянный.
  2. Наблюдается угасание рефлекса ахилловой связки, а также снижение чувствительности кожи.
  3. Болевые ощущения сосредоточены в основном в области иннервации берцовых костей – большой и малой. Пальпация мышц голеностопного сустава, а также ходьба, ведут к заметному усилению болей.
  4. Как и в случае симптоматики местного значения, неприятные симптомы ишемии седалищного нерва провоцируются изменениями погодных условий, а также длительным нахождением в тепле.
    синдром грушевидной мышцы и корешковый синдром
  1. Аналогично предыдущим симптомам вертикальное положение провоцирует усиление болей: появляются спазмы сосудов и выраженная хромота. В горизонтальном и сидячем положении боль стихает.
  2. В результате нарушенного кровоснабжения наблюдается выраженная бледность кожи в области ягодиц и конечностей.

Методы диагностики

Тактика лечения заболевания в немалой степени зависит от причин его появления. Если СГМ развился как осложнение другой патологии, лечение необходимо начинать именно с коррекции первичного заболевания.

Комплекс мер по устранению болевых ощущений при синдроме грушевидной мышцы слева или справа включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы.

Лечение медикаментами при СГМ включает в себя:

  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения болевых ощущений и купирования воспалительного процесса;
  • прием препаратов гормональной группы (глюкокортикостероидов) в том случае, если применение НСВП не приносит должного эффекта;
  • инъекционную блокаду пораженной области при выраженном болевом синдроме и стойкой двигательной дисфункции;
  • прием миорелаксантов для устранения патологического мышечного спазма и уменьшения компрессии нервных корешков и сосудов;
  • компрессы с анестетиком и димексидом на область проекции грушевидной мышцы;
  • прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию для стимуляции процессов заживления.

Важными компонентами комплексной терапии при СГМ выступают:

  • лечебный массаж;
  • электрофорез с препаратами, улучшающими микроциркуляцию;
  • мануальная терапия;
  • иглорефлексотерапия;
  • лазерная акупунктура.

В комплекс могут входить такие упражнения:

  • сведение и разведение, вращение согнутыми в коленях ногами из положения лежа на полу на спине;
  • выпады;
  • приседания;
  • подъем таза вверх при положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами;
  • подъем ног из положения лежа на боку с упором на локоть.

Продолжительность этапа реабилитации зависит от тяжести патологии и общего состояния пациента. Как правило, полное излечение занимает от двух недель до полутора месяцев.

Альтернативным вариантом лечения синдрома грушевидной мышцы в домашних условиях является методика доктора Бубновского, основанная на принципе кинезитерапии. Специально разработанный им комплекс упражнений на растяжку призван задействовать внутренние резервы организма и устранить болевые ощущения. Автор методики допускает применение медикаментозных средств, но отводит им второстепенную роль.

Диагностические методы воспалительных процессов грушевидной мышцы направлены на дифференциацию с другими заболеваниями со схожим комплексом симптомов. Например, артриты, остеохондрозы, межпозвонковые грыжи, а также ряд других заболеваний области малого таза, имеющих схожие симптомы.

В диагностике синдрома грушевидной мышцы справа и слева нечасто прибегают к аппаратно-инструментальным методам, поскольку отсутствуют критерии, которые бы позволили четко определить степень патологий. Кроме того, нет четко определенных норм соотношений мышечно-сосудистых и нервных сплетений в ягодичной области. Причины невозможности разработки таких норм связаны с анатомическими особенностями, которые не позволяют аппаратам визуализировать данную область.

Какие самые доступные?

1. Мануальный осмотр позволяет выявить некоторые характерные проявления:

  • трудности принять положение «нога за ногу»;
  • раздвижение ног через сопротивление вызывает сильную колику и быструю утомляемость ног и дрожь;
  • синдром Бонне;
  • проведение двигательных проб с провокацией выявляет укорачивание мышечных волокон;
  • симптом по методу Виленкина;
  • симптом по методу Гроссмана;
  • наиболее сложные случаи могут потребовать влагалищного или ректального обследования.

2. Важнейшим диагностическим критерием является применение новокаиновой блокады: укол в грушевидную мышцу препарата новокаиновой группы. После проведения инъекции наблюдается заметное ослабление или исчезновение всех болевых синдромов. Проведение после новокаиновой блокады вышеперечисленных мануальных обследований также не выявляет никаких болевых синдромов.

3. Применение методов компьютерной томографии и магниторезонансной томографии показано в случаях, когда необходимо исключить или подтвердить наличие новообразований, создающих давление на область малого таза. МРТ также используется для прояснения детальной картины степени поражения мышечных волокон в острый период болезни. Снимки МРТ четко визуализируют участки отечности, атрофических поражений и инфильтраций.

МРТ может использоваться для дифференциальной диагностики синдрома грушевидной мышцы с другими заболеваниями со схожей симптоматикой, например, межпозвонковой грыжей.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector