Дилакса 200мг инструкция по применению

Противопоказания

  • ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит (симптоматическая терапия);
  • боли в спине, послеоперационные, костно-мышечные и другие виды боли (купирование болевого синдрома);
  • первичная дисменорея (терапия).

Абсолютные:

  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • выраженные цереброваскулярные заболевания;
  • геморрагический инсульт;
  • болезни периферических артерий;
  • период после проведения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ);
  • ишемическая болезнь сердца (ИБС), имеющая клиническое подтверждение;
  • сердечная недостаточность II–IV функционального класса по классификации NYHA (Нью-Йоркской ассоциации кардиологов);
  • стадия обострения заболеваний кишечника, воспалительной природы (язвенный колит, болезнь Крона);
  • язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в период обострения, желудочно-кишечное кровотечение, активные эрозивно-язвенные процессы в слизистой желудка или 12-перстной кишки;
  • полная или частичная комбинация непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВС, полипозного риносинусита и бронхиальной астмы (включая указания в анамнезе);
  • прогрессирующие болезни почек, диагностированная гиперкалиемия, почечная недостаточность в тяжелой форме [клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин];
  • тяжелая форма печеночной недостаточности;
  • период беременности и кормления грудью;
  • синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, лактазная недостаточность, непереносимость лактозы (т. к. последняя включена в состав препарата);
  • возраст до 18 лет;
  • гиперчувствительность к любому из составляющих Дилаксы и другим производным сульфонамида.

Относительные (рекомендуется использовать целекоксиб с осторожностью):

  • поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая болезнь Крона, язвенный колит, язву желудка или 12-перстной кишки, кровотечения в анамнезе;
  • наличие инфекции Helicobacter pylori;
  • цереброваскулярные поражения;
  • патологии сердечно-сосудистой системы, в т. ч. ИБС, артериальная гипертензия;
  • болезни периферических артерий;
  • установленный или подозреваемый замедленный метаболизм (из-за угрозы накопления высоких концентраций препарата в плазме крови);
  • функциональные нарушения печени средней степени тяжести;
  • печеночная порфирия, поражения печени в анамнезе;
  • задержка жидкости и отеки;
  • функциональные нарушения почек (КК – 30–60 мл/мин);
  • значительное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), в т. ч. состояния после оперативного вмешательства;
  • сахарный диабет;
  • дислипидемия/гиперлипидемия;
  • выраженные соматические заболевания;
  • туберкулез;
  • курение и/или алкоголизм;
  • пожилой возраст (включая пациентов, принимающих диуретики, ослабленных, с низкой массой тела);
  • длительное использование НПВС;
  • комбинированный прием с антикоагулянтами, пероральными глюкокортикостероидами (ГКС), антиагрегантами (в т. ч. с ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом), дигоксином, ингибиторами изофермента CYP2С9, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), диуретиками.

Препарат назначается при:

  1. устранении симптомов заболеваний суставов: остеоартроза (поражение ткани суставного хряща), ревматоидного артрита (наличие или отсутствие в крови больного ревматоидного фактора, приводящего к воспалению) и анкилозирующего спондилита (хроническое развивающееся воспаление суставов позвоночника);
  2. купирование и ликвидация болевых ощущений в костном и мышечном аппаратах человека, боли после операций, а также иных видов боли;
  3. лечении болезненной первой менструации с проявлением сопутствующих расстройств (первичной дисменореи).

Как и любое лекарство, Дилакса имеет определенные ограничения по приему.

Не рекомендуется применять препарат, если у вас:

  • аллергические реакции на основное активное вещество и иные компоненты, входящим в его состав;
  • индивидуальная непереносимость к производным сульфонамида, ацетилсалициловой кислоты;
  • астма, полипы в носу;
  • боли после операции на сердечной мышце или аорте;
  • язва;
  • воспаления кишечника;
  • болезни сердца;
  • инсульт, инфаркт, кровоизлияния;
  • беременность, необходимость кормления грудью;
  • недостаточность почечной деятельности, развивающиеся заболевания почек;
  • возраст менее 18 лет.

Он используется с определенной долей осторожности при:

  • заболеваниях желудка и кишечника;
  • наличии инфекций в пищеварительной системе;
  • употреблении иных лекарственных препаратов;
  • отеках и затрудненном мочеиспускании;
  • сахарном диабете;
  • преклонном возрасте;
  • недостаточной массе тела;
  • отягощении вредными привычками (табакокурение, употребление спиртных напитков);
  • туберкулезе.

Хорошо зарекомендовало себя лекарственное средство «Дилакса». Отзывы заставляют обратить внимание на данный препарат, но принимать его можно далеко не всем. Вот основные противопоказания:

  • бронхиальная астма;
  • полипы в носу или гайморовых пазухах;
  • индивидуальная непереносимость ацетилсалициловой кислоты или аллергия на указанное вещество;
  • язвенные поражения органов ЖКТ;
  • желудочное или кишечное кровотечение;
  • заболевания кишечника воспалительного характера;
  • сердечная недостаточность;
  • ишемия;
  • инсульт;
  • тяжелые формы печеночной и почечной недостаточности;
  • беременность;
  • грудное вскармливание;
  • дефицит или непереносимость лактозы;
  • возраст до 18 лет (нет клинического опыта применения препарата для лечения детей);
  • непереносимость или чувствительность к основному или любому вспомогательному компоненту средства.

Форма выпуска и состав

Выпускают Дилаксу в форме капсул: желатиновые твердые, с содержимым в виде гранулированного порошка почти белого или белого цвета; 200 мг – размер №1, с коричневато-желтой крышечкой и корпусом, 100 мг – размер №3, с белой крышечкой и корпусом [10 шт. в контурной ячейковой упаковке (блистере), 1–6, 9 или 10 упаковок (блистеров) в картонной пачке].

В 1 капсуле содержатся:

  • действующее вещество: целекоксиб – 100 или 200 мг;
  • дополнительные компоненты: кроскармеллоза натрия, лактозы моногидрат, повидон К30, лаурилсульфат натрия, стеарат магния;
  • корпус и крышечка капсулы: желатин, титана диоксид, в капсуле №1 – краситель оксид железа желтый.

Налажен выпуск лекарства в капсулах по 100 и 200 мг. Они упакованы в прозрачный блистер из поливинилхлорида. Задней стенкой упаковки является алюминиевая фольга с нанесенным на нее названием препарата и компании-производителя.

Контурная ячеистая упаковка содержит в себе 10 доз препарата.

Капсулы препарата в количестве 10 штук стоят:

  1. 100 мг – от 215 рублей;
  2. 200 мг – от 249 рублей.

Лекарственная форма Дилаксы – капсулы, заполненные гранулированным порошком от белого до почти белого цвета:

  • 100 мг: размер №3, твердые желатиновые, корпус и крышечка – белого цвета;
  • 200 мг: размер №1, твердые желатиновые, корпус и крышечка – коричневато-желтого цвета.

По 10 шт. в блистерах (упаковках контурных ячейковых), в картонной пачке 1–6, 9 или 10 блистеров (упаковок).

Состав на 1 капсулу:

  • активное вещество: целекоксиб – 100 мг или 200 мг;
  • вспомогательные ингредиенты: стеарат магния, кроскармеллоза натрия;
  • корпус и крышечка: желатиновая капсула 100 мг: диоксид титана – 2%, желатин – до 100%; желатиновая капсула 200 мг: диоксид титана – 1%, краситель оксид железа желтый – 1%, желатин – до 100%.

Содержит некоторые существенные сведения о препарате «Дилакса» инструкция. Отзывы заставляют обратить внимание на такие моменты:

  • Если параллельно с данным препаратом вы принимаете другие лекарства, требуется четкое соблюдение режима и дозировок, определенных врачом.
  • Учитывайте тот факт, что лекарство снижает температуру тела. Таким образом, если в организме возникнет какой-то воспалительный процесс, его будет трудно диагностировать. Стоит уделять особое внимание вторичным симптомам.
  • Если пациент страдает заболеваниями, которые связаны с задержкой жидкости в организме, «Дилакса» может привести к усугублению ситуации.
  • Стоит отказаться от вождения автомобиля на время приема препарата, так как он может повлиять на способность концентрировать внимание. Также с осторожностью назначают лекарство пациентам, которые в силу профессиональных обязанностей имеют дело с точными механизмами.

Аналоги

Дилаксу принимают перорально независимо от приема пищи. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая и не вскрывая, запивая водой.

Из-за того, что угроза развития сердечно-сосудистых нарушений может усугубиться с возрастанием дозы и длительности приема, необходимо принимать препарат в наименьшей эффективной дозе минимально возможным коротким курсом.

Рекомендуемый режим дозирования с учетом показаний:

  • симптоматическая терапия ревматоидного артрита: 2 раза в сутки 100 или 200 мг;
  • симптоматическая терапия остеоартроза: в 1 или 2 приема 200 мг в сутки;
  • симптоматическая терапия анкилозирующего спондилита: в 1 или 2 приема 200 мг в сутки; в некоторых случаях был отмечен эффект от приема 2 раза в сутки 400 мг;
  • терапия первичной дисменореи и болевого синдрома: начальная доза 400 мг, при необходимости в первые сутки возможен прием дополнительной дозы 200 мг; в последующие дни (по необходимости) – 2 раза в сутки по 200 мг.

При продолжительном использовании максимальная суточная доза не должна превышать 400 мг.

Данные о передозировке Дилаксы, полученные при клинических исследованиях, ограничены. При разовом приеме препарата в дозе до 1200 мг и при многократном использовании в той же дозе 2 раза в сутки серьезные побочные эффекты не наблюдались. Если имеются подозрения на передозировку, назначается проведение поддерживающей терапии. Диализ может быть неэффективен, т. к. связь препарата с белками достигает 97%

Аналогами Дилаксы являются: Целебрекс, Целекоксиб-Виал, Роукоксиб-Роутек.

Согласно отзывам, Дилакса обладает быстрым обезболивающим эффектом, купирует болевой синдром, как в острой, так и хронической форме. Препарат удобен в применении и имеет умеренную стоимость. Побочных действий со стороны ЖКТ на фоне терапии препаратом при сравнении с другими средствами из группы НПВС отмечается значительно меньше.

доза 100 мг: 10 капсул в упаковке – от 215 до 290 рублей;

доза 200 мг: 10 капсул в упаковке – от 220 до 390 рублей, 30 капсул в упаковке – от 580 до 725 рублей.

Дилакса 200мг инструкция по применению

К средствам для лечения болей в суставах относят аналоги:

  1. Форталгин C;
  2. МИГ 200;
  3. Аспирин;
  4. Нифлугель;
  5. Раптен рапид;
  6. Найз;
  7. Оксадол;
  8. Солпафлекс;
  9. Брал;
  10. Ацилпирин;
  11. Бадяга;
  12. Термо ревмон;
  13. Тобитил;
  14. Немулекс;
  15. Гумизоль;
  16. Диклобене;
  17. Випросал В;
  18. Хотемин;
  19. Памол;
  20. Гиалган Фидия;
  21. Тетралгин;
  22. Амбене;
  23. Флугалин;
  24. Пливалгин;
  25. Бетаникомилон;
  26. Новиган;
  27. Бурана;
  28. Аскальцин;
  29. Финалгон;
  30. Беталгон;
  31. Диклофенакол;
  32. Апизартрон;
  33. Ревалгин;
  34. Пирабутол;
  35. Дип Хит;
  36. Кетонал ДУО;
  37. Аспизол;
  38. Верал;
  39. Реметан;
  40. Димексид;
  41. Биопин;
  42. Ипрен;
  43. Долгит;
  44. Тиаприд;
  45. Афлубин;
  46. Остенил;
  47. Мелоксикам;
  48. Брустан;
  49. Терафлекс Адванс;
  50. Фламакс;
  51. Мовикс;
  52. Пенталгин;
  53. Дип Рилиф;
  54. Вольтарен Акти;
  55. Капсикам;
  56. Аскафф;
  57. Гевадал;
  58. Пейн;
  59. Кетанов;
  60. Ментоклар;
  61. Диклофенак;
  62. Фламакс форте;
  63. Ацифеин;
  64. Ибуфен;
  65. МИГ 400;
  66. Фендивия;
  67. Кеторолак Ромфарм;
  68. Амелотекс;
  69. Артро Актив;
  70. Проходол;
  71. Нифлурил;
  72. Актасулид;
  73. Ремидон;
  74. Дикловит;
  75. Флексен;
  76. Кеторол;
  77. Юниспаз;
  78. Флолид;
  79. Анопирин;
  80. Хайрумат;
  81. Аркоксиа;
  82. Протрадон.

Перед приемом Дилакса ознакомьтесь с инструкцией по применению. В ней указана крайне необходимая информация, позволяющая достичь максимального эффекта при минимальных затратах.

Основное активнодействующее вещество оказывает влияния на сердечно-сосудистую деятельность. Прием необходимо осуществлять минимальными дозами, обеспечивающими полное устранение болевых ощущений в максимально короткий срок.

При устранении симптомов остеоартроза достаточная доза приема составляет 200 мг с периодичностью 1 или 2 раза в сутки.

Для достижения облегчения состояния при ревматоидном артрите достаточно принять 100 или 200 мг препарата утром и вечером.

Снижение болевых ощущений, общая нормализация состояния при проявлении симптомов анкилозирующего спондилита достигается употреблением 200 мг Дилаксы в сутки. Производить прием лекарства можно одноразово или в 2 приема.

При устранении сильных болевых ощущений в суставах рекомендуется следующая последовательность поступления лекарства в организм:

  1. первоначальный прием – 400 мг;
  2. дополнительная доза в первый день – 200 мг.
  3. последующие дни не более 200 мг с приемом половины нормы утром и вечером;
  4. после достижение нужного эффекта прием осуществляется по необходимости.

Дилакса капсулы принимают внутрь, независимо от приема пищи, не разжевывая и запивая водой или другой нейтральной жидкостью. В связи с тем, что шанс сердечно-сосудистых осложнений напрямую зависит от дозы и длительности приема Дилаксы, пациентам следует принимать наименьшую эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.

Дилакса 200мг инструкция по применению

При длительном курсе рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 400 мг. Режим дозирования Дилаксы в зависимости от заболевания:

  • ревматоидный артрит (симптоматическая терапия): 100–200 мг в сутки за 2 приема;
  • для некоторых пациентов эффективно применение 400 мг в сутки за 2 приема;
  • остеоартроз (симптоматическая терапия): 200 мг в сутки за 1–2 приема;
  • болевой синдром и первичная дисменорея (терапия): начальная доза – 400 мг, при необходимости возможен прием дополнительной дозы 200 мг в первые сутки, в последующие дни – по 200 мг 2 раза в сутки (по необходимости);
  • анкилозирующий спондилит (симптоматическая терапия): 200 мг в сутки за 1–2 приема.

При одновременном приеме нескольких лекарств в купе с Дилаксом, в организме человека проходят следующие реакции:

  1. с антикоагулянтами — увеличивается время действия препаратов применяемых для изменения вязкости крови;
  2. с флуконазолом, кетоназолом – 2-хкратное увеличение целекоксиба в крови;
  3. с ингибиторами – снижается эффект понижения артериального давления;
  4. с диуретиками – ухудшение функционирования почек;
  5. с литием – повышается уровень лития на 17%;
  6. с другими нестероидными противовоспалительными средствами – увеличивается риск проявления побочных явлений.

Сходным терапевтическим воздействием обладают (цена за 10 капсул):

  1. Целебрекс (по 100 мг – от 329 рублей, 200 мг – от 399 рублей);
  2. Роукоксиб-Роутек (по 100 мг – от 380 рублей, 200 мг – от 420 рублей);
  3. Целекоксиб-Виал (по 100 мг – от 459 рублей, 200 мг – от 501 рубля).

Устранение болевых ощущений и снятие воспаления — это две основные функции препарата «Дилакса». Отзывы пациентов позволяют сделать вывод, что лекарство достаточно эффективно справляется с поставленными задачами. Прием данного средства имеет такие показания:

  • симптоматическое лечение ревматоидного артрита, остеоартрита, остеоартроза, анкилозирующего спондилита и прочих суставных заболеваний;
  • костный, суставной, мышечный или послеоперационный болевой синдром;
  • комплексное лечение первичной дисменореи;
  • послеоперационные состояния.

К сожалению, в нужный момент в аптеке может не оказаться именно рассматриваемого препарата. Содержат информацию о заменителях лекарства «Дилакса» отзывы. Аналоги данного препарата имеются на сегодняшний день следующие:

  • «Целебрекс» — это противовоспалительное средство, основанное на действии целекоксиба. Так же, как и рассматриваемый препарат, данное лекарство снимает боль и понижает температуру тела путем подавления ЦОГ-2. Рекомендованные дозы препарата эффективно устраняют неприятные симптомы, а негативного влияния на желудок и кишечник практически не наблюдается.
  • «Целекоксиб» — популярный препарат, который применяется при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Механизм действия данного лекарства направлен на то, чтобы подавить воспалительный процесс, остановить его распространение и успокоить боль. Подобный эффект достигается за счет одноименного активного компонента — целекоксиба, который является главным действующим веществом.
  • «Аркоксиа» — лекарственный препарат на основе эторикоксиба. Средство относится к разряду нестероидных противовоспалительных. По сравнению с другими препаратами данной группы характеризуется менее выраженными побочными эффектами. Подавляя выработку простагландинов, лекарство останавливает воспалительный процесс и устраняет болевой синдром.
  • «Денебол» — эффективное противовоспалительное и обезболивающее средство. Выпускается в форме таблеток, геля, ректальных свечей и раствора для инъекций. Активное вещество — рофекоксиб.

Безусловно, принимать лекарственные препараты можно только с позволения врача. Тем не менее, не лишним будет узнать мнение пациентов о таком средстве, как «Дилакса 200мг». Отзывы, в целом, положительные:

  • Некоторые пациенты, у которых были проблемы со спиной после поднятия тяжестей, отмечают, что лекарственное средство достаточно быстро снимает болевые ощущения. Также людей устраивает невысокая стоимость препарата, по сравнению с аналогами.
  • Пациентами отмечается эффективность лекарства после перенесенных травм. Они свидетельствуют, что значительно снижаются неприятные ощущения. Главное, по мнению пациентов, проконсультироваться со специалистом перед приемом этого средства и правильно подобрать дозировку.
  • Также отмечается людьми практически полное отсутствие побочных действий медикамента.
  • Отмечают пациенты и большую эффективность лекарственного препарата в случаях терапии заболеваний позвоночника и тазобедренных суставов. Боли и неприятные симптомы исчезают довольно быстро.

Есть некоторые особенности, которые стоит учитывать, принимая препарат «Дилакса 200». Отзывы отмечают, что соблюдая некоторые правила, можно добиться большей эффективности лечения. Речь идет о следующем:

  • препарат употребляется независимо от приема пищи, но если вы хотите быстрее почувствовать эффект, лучше делать это на голодный желудок;
  • таблетку нужно запивать достаточно большим количеством воды, не разжевывая;
  • окончательную дозировку и курс лечения определяет врач, учитывая наличие сопутствующих заболеваний;
  • для лечения пациентов, масса тела которых не превышает 50 кг, назначается минимально возможная дозировка (100 мг);
  • если нарушения функции печени имеют минимальную степень выраженности, корректировка дозировки не требуется;
  • если у пациента диагностировано нарушение работы печени средней степени, суточная дозировка снижается до минимальной;
  • если у больного наблюдается легкая или средняя степень нарушения функций почек, корректировка дозировки не требуется;
  • учитывая, что препарат может вызвать осложнения заболеваний сердца и сосудов, в этом случае его нужно принимать коротким курсом, не превышая максимальную суточную дозу 400 мг.

Фармакологические свойства

  • ацетилсалициловая кислота в низких дозах: не отмечается воздействия на ее фармакокинетику;
  • литий (прием 2 раза в сутки по 450 мг): повышается примерно на 17% его плазменная концентрация при комбинации с целекоксибом в дозе 200 мг дважды в сутки; требуется контроль состояния при сочетанном приеме и отмене целекоксиба;
  • флуконазол (при приеме 1 раз в сутки в дозе 200 мг): повышается плазменная концентрация целекоксиба в 2 раза, что обусловлено угнетением метаболизма последнего через изофермент CYP2C9;
  • пероральные контрацептивы: при использовании комплексного контрацептивного средства, включающего 1 мг норэтистерона/0,035 мг этинилэстрадиола, не наблюдается значимого влияния на его фармакокинетику;
  • фуросемид, тиазид: может ослабляться натрийуретический эффект данных препаратов в результате снижения почечного синтеза Pg;
  • толбутамид, фенитоин, омепразол, глибенкламид, метотрексат, антациды (алюминия/магния гидроксид): не наблюдается значимых взаимодействий;
  • ИАПФ/АРА II: возможно снижение антигипертензивного эффекта данных средств, при этом в отношении влияния на АД значимого фармакодинамического взаимодействия с лизиноприлом не отмечается; при приеме диуретиков, наличии дегидратации, нарушений деятельности почек и у пожилых пациентов возможны функциональные нарушения почек (включая острую почечную недостаточность), обычно обратимые после отмены приема НПВС;
  • кетоконазол: метаболизм целекоксиба не подвергается клинически значимому действию;
  • дигоксин: комбинация требует осторожности (возможно развитие нежелательных эффектов);
  • другие НПВС (не содержащие ацетилсалициловую кислоту): усугубляется угроза возникновения нежелательных реакций (требуется избегать данного сочетания).

Прием Дилакса может сопровождаться следующими неприятными последствиями:

  1. повышением артериального давления, частому сокращению сердечной мышцы;
  2. понос, рвота, тошнота;
  3. бессонница, головокружения, головные боли;
  4. изменения в восприятии окружающей обстановки;
  5. галлюцинациям;
  6. шуму в ушах;
  7. провоцированием развития инфекций в мочеполовой системе;
  8. аллергическими реакциями на коже;
  9. кашель, обострение заболеваний верхних дыхательных путей.

Препарат Дилакса оказывает обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Он ингибирует циклооксигеназу-2, блокируя тем самым образование воспалительных простагландинов. В ответ на воспаление происходит индукция циклооксигеназы-2, что приводит к синтезу и накоплению простагландинов (в первую очередь, простагландина Е2), в результате чего возникают боль и отек.

В лечебных дозах целекоксиб практически не ингибирует циклооксигеназу-1 и не влияет на концентрации простагландинов, синтезируемых в результате активации циклооксигеназы-1, а также на нормальные процессы, протекающие в тканях (в первую очередь тромбоцитах, тканях кишечника и желудка) и связанные с циклооксигеназой-1.

Препарат уменьшает выведение почками метаболита простациклина 6-кето-простагландина F1 и простагландина E2, однако он не влияет на метаболизм продуктов циклооксигеназы-1, а именно на концентрацию в сыворотке тромбоксана B2 и выведение почками 11-дегидро-тромбоксана B2.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью и больных пожилого возраста целекоксиб не снижает скорость клубочковой фильтрации, но транзиторно уменьшает выведение натрия.

У больных с артритом частота развития сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и периферических отеков была сравнима с таковой при применении неселективных ингибиторов циклооксигеназы, обладающих активностью в отношении циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2.

У пациентов, которые получали терапию диуретиками, этот эффект был наиболее выражен. Однако случаи повышения артериального давления и сердечной недостаточности отмечались с той же частотой, а возникающие периферические отеки проходили самостоятельно и имели легкую степень тяжести.

Фармакодинамика

Противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие целекоксиба обусловлено его блокированием образования воспалительных простагландинов (Pg), преимущественно за счет ингибирования циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В ответ на воспаление происходит индукция ЦОГ-2, приводящая к синтезу и накоплению Pg (в первую очередь PgE2), вызывающих усиление симптоматики воспаления (отека и боли).

Целекоксиб, принимаемый в терапевтических дозах, не ингибирует значимо циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и не влияет на концентрации Pg, синтезирующихся в результате активации ЦОГ-1, и связанные с ней естественные физиологические процессы, протекающие в тканях (в первую очередь в кишечнике, желудке и тромбоцитах).

Дилакса 200мг инструкция по применению

Фармакодинамическое действие целекоксиба в отдельных случаях:

  • хроническая почечная недостаточность (ХПН), пожилой возраст: снижения скорости клубочковой фильтрации целекоксиб не вызывает, но транзиторно понижает выведение из организма натрия;
  • почечная функция: целекоксиб уменьшает выведение почками простагландина PgE2 и метаболита простациклина 6-кето-PgFl, при этом не влияет на продукты ЦОГ-1 – концентрацию в сыворотке крови тромбоксана В2 (ТхВ2) и выведение почками метаболита тромбоксана 11-дегидро-ТхВ2;
  • артрит: частота развития артериальной гипертензии, периферических отеков, сердечной недостаточности была сравнима с таковой при приеме неселективных ингибиторов ЦОГ, обладающих ингибирующей активностью к ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Наиболее выраженным данный эффект был у больных, получающих терапию диуретиками, но и у них рост частоты случаев повышения артериального давления (АД) и развития сердечной недостаточности не отмечался, а периферические отеки легкой степени тяжести проходили самостоятельно.

Фармакокинетика

  • всасывание: целекоксиб хорошо всасывается при приеме натощак, максимальной концентрации (Сmах) его содержание достигает в плазме крови спустя 2–3 часа и составляет 705 нг/мл после приема 200 мг; абсолютная биодоступность вещества не изучалась; значения Сmах и площади под кривой «концентрация-время» (AUC) практически пропорциональны принятому количеству целекоксиба в диапазоне терапевтических доз (2 раза в сутки в дозе до 200 мг), но при повышении его доз такая корреляционная зависимость нарушается;
  • распределение: около 97% целекоксиба связывается с белками плазмы крови вне зависимости от его концентрации в плазме; с эритроцитами крови целекоксиб не связывается, через гематоэнцефалический барьер проникает;
  • метаболизм: целекоксиб метаболизируется в основном изоферментом цитохрома Р450 (CYP) CYP2С9 путем гидроксилирования, частичного глюкуронирования и окисления в печени, с образованием фармакологически неактивных в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 метаболитов; у пациентов с генетическим полиморфизмом (к примеру, гомозиготный по изоферменту CYP2C9*3 полиморфизм) активность изофермента CYP2C9 снижена, что уменьшает эффективность энзимов;
  • выведение: выводится целекоксиб в виде метаболитов через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – 57% и с мочой – 27%, менее 1% принятой дозы выводится в неизмененном виде; для повторного применения период полувыведения (Т1/2) составляет от 8 до 12 часов, а клиренс –

500 мл/мин, равновесные плазменные концентрации достигаются к 5-му дню приема. Основные фармакокинетические параметры (Сmах, AUC, Т1/2) изменяются в пределах 30%; в равновесном состоянии у здоровых молодых пациентов средний объем распределения равен приблизительно 500 л/70 кг, что является свидетельством широкого распределения целекоксиба в тканях; прием пищи: одновременный прием целекоксиба с жирной пищей увеличивает всасывание

на 20% и время достижения Сmах

Фармакодинамика

Целекоксиб – НПВС с жаропонижающей, обезболивающей и противовоспалительной активностью, блокирующее формирование воспалительных простагландинов (Pg), как правило, в результате угнетения циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Ответом на воспаление является индукция ЦОГ-2, обуславливающая синтез и накопление Pg, преимущественно PgE2, что приводит к усилению воспалительных эффектов (отеку и боли).

Используемый в терапевтических дозах препарат существенно не ингибирует циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и не влияет на уровень Pg, вырабатываемых на фоне активации ЦОГ-1, а также на связанные с последней, естественные физиологические процессы, протекающие в тканях (преимущественно в желудке, кишечнике и тромбоцитах).

Целекоксиб уменьшает экскрецию почками метаболита простациклина (6-кето-PgFl) и PgE2, не влияя на уровень в сыворотке тромбоксана В2(ТхВ2) и экскрецию почками метаболита тромбоксана (11-дегидро-ТхВ2), являющихся продуктами ЦОГ-1. Препарат не уменьшает скорость клубочковой фильтрации при наличии хронической почечной недостаточности (ХПН) и у лиц пожилого возраста, но транзиторно понижает выведение натрия.

При приеме Дилаксы на фоне артрита частота возникновения артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, периферических отеков была сопоставима с таковой при использовании неселективных ингибиторов ЦОГ, характеризующихся ингибирующей активностью по отношению к ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Данный эффект в наиболее выраженной форме отмечался при сопутствующем применении диуретиков.

Фармакокинетика

Для целекоксиба характерно хорошее всасывание при приеме натощак, максимальная концентрация (Сmах) в плазме в этом случае достигается спустя 2–3 часа и после приема в дозе 200 мг составляет 705 нг/мл. При сочетании с жирной пищей период достижения Сmах возрастает приблизительно на 4 часа, а всасывание – на 20 %.

Абсолютная биодоступность средства не изучалась. Величины площади под кривой «концентрация-время» (AUC) и Сmах примерно пропорциональны дозе ниже 200 мг, принимаемой дважды в сутки. При использовании более высоких доз отмечается менее пропорциональная степень возрастания AUC и Cmax.

Целекоксиб отличается высоким уровнем связывания с белками плазмы (может достигать 97 %) вне зависимости от его плазменной концентрации. Препарат способен проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и не связывается с эритроцитами крови.

Процесс биотрансформации целекоксиба протекает преимущественно в печени при участии изофермента цитохрома Р450 (CYP) CYP2С9 посредством окисления, гидроксилирования и отчасти глюкуронирования, результатом чего является образование метаболитов, фармакологически неактивных в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2. У лиц с генетическим полиморфизмом (гомозиготным по изоферменту CYP2С9*3) эффект энзимов ослаблен, поскольку у таких пациентов понижена активность изофермента CYP2С9.

  • нервная система: часто – бессонница, головокружение; нечасто – сонливость, беспокойство, повышение мышечного тонуса; редко – спутанность сознания (психоз);
  • сердечно-сосудистая система: часто – повышение АД (включая усугубление проявлений артериальной гипертензии), периферические отеки; нечасто – приливы, учащенное сердцебиение; редко – тахикардия, аритмия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), инфаркт миокарда и ишемический инсульт;
  • дыхательная система: часто – инфекционные болезни верхних дыхательных путей, синусит, бронхит, кашель; нечасто – насморк, фарингит;
  • пищеварительная система: часто – диспепсия, боль в животе, метеоризм, рвота, диарея; нечасто – поражения зубов (включая постэкстракционный луночковый альвеолит); редко – изъязвление пищевода, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; крайне редко – панкреатит, перфорация кишечника;
  • кожные покровы: часто – зуд кожи (включая генерализованный), высыпания; нечасто – крапивница, кровоизлияния в кожу (экхимозы); редко – алопеция;
  • аллергические реакции: редко – ангионевротический отек; крайне редко – буллезный дерматоз (буллезные высыпания);
  • органы кроветворения: нечасто – анемия; редко – тромбоцитопения;
  • мочевыделительная система: часто – инфекционные заболевания мочевых путей;
  • органы чувств: нечасто – нечеткость зрительного восприятия, шум в ушах;
  • данные лабораторных показателей: нечасто – усиление активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и других печеночных ферментов;
  • прочие: нечасто – случайные травмы, обострение заболеваний аллергического характера (гиперчувствительность), отек лица, гриппоподобный синдром.
  • флуконазол (при приеме 1 раз в сутки в дозе 200 мг): повышается плазменная концентрация целекоксиба в 2 раза, что обусловлено угнетением метаболизма последнего через изофермент CYP2C9;
  • ИАПФ/АРА II: возможно снижение антигипертензивного эффекта данных средств, при этом в отношении влияния на АД значимого фармакодинамического взаимодействия с лизиноприлом не отмечается; при приеме диуретиков, наличии дегидратации, нарушений деятельности почек и у пожилых пациентов возможны функциональные нарушения почек (включая острую почечную недостаточность), обычно обратимые после отмены приема НПВС;
  • кетоконазол: метаболизм целекоксиба не подвергается клинически значимому действию;
  • фуросемид, тиазид: может ослабляться натрийуретический эффект данных препаратов в результате снижения почечного синтеза Pg;
  • другие НПВС (не содержащие ацетилсалициловую кислоту): усугубляется угроза возникновения нежелательных реакций (требуется избегать данного сочетания);
  • литий (прием 2 раза в сутки по 450 мг): повышается примерно на 17% его плазменная концентрация при комбинации с целекоксибом в дозе 200 мг дважды в сутки; требуется контроль состояния при сочетанном приеме и отмене целекоксиба;
  • пероральные контрацептивы: при использовании комплексного контрацептивного средства, включающего 1 мг норэтистерона/0,035 мг этинилэстрадиола, не наблюдается значимого влияния на его фармакокинетику;
  • ацетилсалициловая кислота в низких дозах: не отмечается воздействия на ее фармакокинетику;;
  • толбутамид, фенитоин, омепразол, глибенкламид, метотрексат, антациды (алюминия/магния гидроксид): не наблюдается значимых взаимодействий;
  • дигоксин: комбинация требует осторожности (возможно развитие нежелательных эффектов).

Передозировка

  • Для лечения остеопороза оптимальная суточная доза не должна превышать 200 мг. При этом данное количество препарата можно выпить разово или разделить на два приема.
  • Если диагностирован ревматоидный артрит, может быть назначено 100 или 200 мг препарата в сутки. Во втором случае лучше разделить лекарство на 2 приема.
  • В комплексном лечении анкилозирующего спондилита рекомендуется принимать 200 мг в сутки за один или два раза. Это максимальная дозировка, которая может быть увеличена только на усмотрение лечащего врача.
  • В первый день лечения болевого синдрома рекомендуется выпить 400 мг лекарства. В особо тяжелых случаях допускается дополнительный прием 200 мг препарата. В последующие дни максимально возможная дозировка — 200 мг.

Побочные действия

  • органы чувств: нечасто – нечеткость зрения, шум в ушах;
  • мочевыделительная система: часто – инфекционные заболевания мочевых путей;
  • кроветворная система: нечасто – анемия; редко – уменьшение количества тромбоцитов;
  • лабораторные исследования: нечасто – повышение активности ферментов печени;
  • дыхательная система: часто – инфекции верхних дыхательных путей, кашель, бронхит, синусит; нечасто – ринит, фарингит;
  • аллергические реакции: редко – отек Квинке; очень редко – буллезный дерматит;
  • отек лица, гриппоподобный синдром, реакции гиперчувствительности, случайные травмы;
  • нервная система: часто – нарушения сна (бессонница), головокружение; нечасто – сонливость, повышение тонуса мышц, беспокойство; редко – психоз;
  • кожные покровы: часто – сыпь на коже, зуд (в том числе генерализованный); нечасто – кровоизлияния под кожу или в слизистую оболочку, крапивная сыпь; редко – патологическое выпадение волос;
  • сердечно-сосудистая система: часто – повышение артериального давления, в том числе утяжеление течения имеющейся артериальной гипертензии, периферические отеки; нечасто – ощущение сердцебиения, приливы; редко – аритмия, ишемический инсульт, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, тахикардия;
  • пищеварительная система: часто – рвота, диарея, метеоризм, боли в животе, диспепсические расстройства; нечасто – альвеолит луночковый постэкстракционный и другие заболевания зубов; редко – изъязвление пищевода, язва 12-перстной кишки и желудка; очень редко – панкреатит, перфорация кишечника.

Ряд побочных реакций могут вызвать таблетки «Дилакса». Отзывы содержат сведения, что неприятные симптомы проходят после отмены препарата. В инструкции приведена информация о таких проблемах:

  • Сердечнососудистая система может отреагировать на прием препарата учащением сердцебиения и повышением давления. В редких случаях возможна сильная аритмия, инсульт или инфаркт.
  • Негативное воздействие на пищеварительную систему может привести к возникновению диареи, тошноты и рвоты. В животе могут наблюдаться болевые ощущения. В особо тяжелых случаях могут возникнуть язвенные поражения стенок желудка или двенадцатиперстной кишки.
  • Говоря о нервной системе, чаще всего наблюдаются такие проблемы, как головная боль и нарушения сна. Возможны резкие перепады эмоционального состояния. Реже пациенты отмечают ухудшение зрения и шум в ушах.
  • Крайне редко развиваются инфекционные заболевания мочевыводящих путей.
  • Дыхательная система может отреагировать на прием лекарства возникновением кашля и инфекционными заболеваниями. В редких случаях у пациентов может быть диагностирован фарингит или ринит.
  • Возможны раздражения кожи, которые сопровождаются зудом.
  • У аллергиков есть риск возникновения ангионевротического отека, что встречается достаточно редко.
  • сердечно-сосудистая система: редко – тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА); крайне редко – васкулит;
  • нервная система: редко – галлюцинации; крайне редко – асептический менингит, потеря вкусовых ощущений и/или обоняния, кровоизлияния в головной мозг;
  • репродуктивная система: частота неизвестна – снижение фертильности у женщин (в исследованиях женщины, планирующие беременность, не принимали участие); редко – нарушение цикла менструаций;
  • кожные покровы: редко – фоточувствительность кожи; крайне редко – эксфолиативный дерматит, острый генерализованный экзантематозный пустулез, лекарственная сыпь в комбинации с системными симптомами и эозинофилией (DRESS синдром), злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса – Джонсона), токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема;
  • мочевыделительная система: редко – гипонатриемия, острая почечная недостаточность; крайне редко – нефротический синдром, минимальное функциональное нарушение почек, интерстициальный нефрит;
  • орган зрения: нечасто – конъюнктивит;
  • пищеварительная система: редко – гепатит, желудочно-кишечные кровотечения; крайне редко – некроз печени, фульминантный гепатит, печеночная недостаточность, холестатический гепатит, холестаз, желтуха;
  • аллергические реакции: крайне редко – анафилактические реакции;
  • прочие реакции: нечасто – боли в грудной клетке.

Особые указания

Поскольку целекоксиб обладает жаропонижающим эффектом, он может затруднить выявление инфекции, ослабив диагностическое значение лихорадки.

Коксибы (в т. ч. целекоксиб) могут повышать угрозу возникновения тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы – инсульта, инфаркта миокарда, тромбообразования, которые могут привести к летальному исходу Вероятность появления этих нарушений повышается с увеличением дозы, продолжительности лечения препаратом, а также при наличии патологий сердечно-сосудистой системы или факторов риска их развития.

Дилакса 200мг инструкция по применению

При применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 (в т. ч. НПВС) в целях терапии болевого синдрома в первые 10–14 дней после проведения операции АКШ могут участиться случаи развития нарушений мозгового кровообращения и инфарктов миокарда.

Целекоксиб не обладает антиагрегантной активностью по отношению к тромбоцитам, поэтому для профилактики тромбоэмболии им не рекомендуется заменять ацетилсалициловую кислоту. Также по этой причине не следует прекращать антиагрегантную терапию (в т. ч. прием ацетилсалициловой кислоты) у больных с риском возникновения тромбоэмболических осложнений.

В начале и в период проведения лечения следует контролировать показания АД, поскольку из-за его возможного повышения, обусловленного действием препарата, усугубляется риск развития нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

В очень редких случаях на фоне терапии было зарегистрировано появление изъязвления слизистой, перфорации и кровотечения из ЖКТ. Опасность развития таких нарушений усугубляется у пациентов преклонного возраста, при наличии кровотечения, язвы и обострения воспалительных заболеваний ЖКТ (в т. ч. в анамнезе), сердечно-сосудистых болезней и комбинации с ацетилсалициловой кислотой.

К факторам риска возникновения кровотечения из ЖКТ также относятся сочетанное использование с Дилаксой антикоагулянтов, ГКС для перорального приема, длительный курс НПВС, курение и прием этанолсодержащих напитков. Спонтанные эпизоды тяжелых побочных явлений с летальным исходом были зафиксированы преимущественно у больных преклонного возраста и ослабленных пациентов.

При комбинированном приеме Дилаксы с антикоагулянтами (в т. ч. с варфарином) имелись сообщения о развитии серьезных кровотечений, вплоть до фатальных последствий. Принимая во внимание случаи удлинения протромбинового времени, необходимо проводить контроль свертываемости крови в начале курса лечения препаратом и при корректировке его дозы.

Прием целекоксиба может спровоцировать задержку жидкости и отеки. Больным с состояниями, которые предрасполагают к задержке жидкости или ухудшаются из-за ее развития, требуется соблюдать осторожность.

При установленном или предполагаемом замедленном метаболизме начальную дозу Дилаксы рекомендуется уменьшить в 2 раза.

Целекоксиб способен оказывать токсический эффект на функцию почек, но не проявляя при этом большую токсичность чем другие НПВС. На фоне приема препарата необходимо проводить тщательный мониторинг деятельности почек при следующих заболеваниях/состояниях: сердечная недостаточность, нарушения функции почек и/или печени, пожилой возраст, сочетанное применение диуретиков, антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Также следует проявлять осторожность при наличии дегидратации, при этом состоянии до начала курса рекомендуется провести регидратацию.

Капсулы Дилакса 200 мг

Во время использования препарата были зарегистрированы крайне редкие случаи развития тяжелых побочных эффектов со стороны кожных покровов, включая токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса – Джонсона, эксфолиативный дерматит (в т. ч. с летальным исходом). Вероятность появления подобных осложнений выше в начале терапии, особенно в течение первого месяца.

При лечении глюкокортикостероидной недостаточности не следует прием ГКС заменять приемом Дилаксы.

Поскольку Дилакса может привести к появлению головокружения и других нежелательных реакций, необходимо проявлять особую осторожность, управляя сложными и потенциально опасными механизмами, в т. ч. автотранспортными средствами.

Его способность понижать температуру тела затрудняет диагностирование лихорадочных состояний и распознавание проникшей инфекции.

Употребление препарата может вызвать нарушения в деятельности сердца и кровеносной системы, вплоть до смерти. Возможно повышение давления, обострение хронических и возникновение иных заболеваний. Необходим постоянный контроль над давлением и свертываемостью крови.

При проведении терапевтических манипуляций с использованием ацетилсалициловой кислоты, проводить ее замену на Дилаксу нельзя.

На испытаниях в клинических условиях наблюдались кровотечения, обострения язвы, нарушения в органах пищеварения, высыпания на кожных покровах, слизистых поверхностях. При подобных проявлениях употребление прекратить.

Применение при беременности и лактации

Недостаточный опыт использования лекарства беременными и кормящими матерями не выявил возникновения каких-либо патологий и отклонений. Но имеются предположения, что прием препарата может:

  • привести к изменениям в яичниках, поэтому необходимо рассмотреть возможность отмены приема в период зачатия и беременности;
  • способствовать ослаблению родовой деятельности в последние 3 месяца беременности;
  • изменить структуру грудного молока и вызвать отклонения развития у младенца.

Данных об использовании Дилаксы у беременных женщин недостаточно. Возможный риск в период беременности не был установлен, вместе с тем исключать его вероятность нельзя. На фоне приема НПВС, включая целекоксиб, в результате подавления синтеза Pg, у некоторых женщин могут возникнуть изменения в яичниках, приводящие к осложнениям течения беременности или нарушениям фертильности.

Согласно инструкции, Дилакса, входящая в группу ингибиторов синтеза Pg, при использовании в период беременности (особенно в III триместре) может спровоцировать слабость родовой деятельности и стать причиной преждевременного закрытия артериального протока. На ранних сроках беременности прием препарата может негативно влиять на ее течение.

Применять целекоксиб в период кормления грудью противопоказано, т. к. имеются ограниченные данные о его проникновении в грудное молоко, что является потенциальной угрозой развития нежелательных реакций у ребенка.

Применение в пожилом возрасте

Прием Дилаксы противопоказан у детей и подростков младше 18 лет ввиду отсутствия опыта применения препарата у пациентов этой возрастной группы.

У пациентов в возрасте старше 65 лет возможно возрастание средних значений AUC и Сmах в 1,5–2 раза, это в большей мере связано не с возрастом, а с изменением массы тела. У лиц преклонного возраста, как правило, отмечается уменьшение средней массы тел в отличие от более молодых пациентов, в связи с чем при прочих равных условиях концентрации целекоксиба у них могут достигать более высоких значений.

У женщин пожилого возраста плазменный уровень целекоксиба по той же причине выше, чем у пожилых мужчин.

При вышеуказанных особенностях фармакокинетики обычно коррекция дозы не требуется. Однако при массе тела меньше 50 кг пожилым больным прием Дилаксы следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы.

При нарушениях функции почек

У больных с функциональными нарушениями почек при скорости клубочковой фильтрации (СКФ), составляющей 35–60 мл/мин/1,73 м², и у больных преклонного возраста при СКФ, превышающей 65 мл/мин/1,73 м², обусловленной возрастными изменениями, фармакокинетика целекоксиба остается неизменной. При функциональных нарушениях почек легкой и средней степени тяжести в снижении дозы целекоксиба нет необходимости.

Считается, что почечная недостаточность в тяжелой форме не оказывает влияния на клиренс целекоксиба т. к. его трансформация осуществляется в основном в печени с формированием неактивных метаболитов. Однако опыта использования целекоксиба на фоне тяжелой почечной недостаточности (КК {amp}lt; 30 мл/мин), прогрессирующих заболеваний почек и диагностированной гиперкалиемии, не имеется, в связи с чем у пациентов из этой группы риска прием Дилаксы противопоказан.

При легкой степени печеночной недостаточности (класс A по классификации Чайлд-Пью) отмечается незначительное изменение плазменной концентрация целекоксиба, что не требует коррекции дозы.

При средней степени печеночной недостаточности (класс B по классификации Чайлд-Пью) уровень содержания препарата в плазме может повыситься почти в 2 раза, по этой причине требуется принимать целекоксиб с осторожностью, в минимальной рекомендуемой дозе.

При тяжелой степени печеночной недостаточности (класс C по классификации Чайлд-Пью) использовать препарат противопоказано.

В редких случаях при проведении терапии Дилаксой наблюдались тяжелые нарушения деятельности печени, такие как некроз печени, фульминантный гепатит, печеночная недостаточность (иногда с необходимостью трансплантации печени или летальным исходом). Большинство подобных осложнений возникали спустя 1 месяц после начала курса.

Препарат «Дилакса»: отзывы, аналоги

Значение AUC целекоксиба у представителей негроидной расы приблизительно на 40% выше, чем у представителей европеоидной. Причины данного факта и его клиническое значение неизвестны, поэтому терапию пациентов негроидной расы необходимо начинать с наименьшей рекомендованной дозы.

Достаточно востребованным является такой лекарственный препарат, как «Дилакса». Отзывы специалистов отмечают его выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие. Кроме того, лекарство понижает температуру тела. Все эти свойства обусловлены действием целекоксиба, который угнетает активность фермента ЦОГ-2. Действие данного препарата характеризуется такими особенностями:

  • если принимать средство натощак, он всасывается намного быстрее, и уже через 2 часа в крови накапливается максимальная концентрация активного вещества;
  • если вы принимаете препарат во время употребления жирной пищи, он будет усваиваться намного медленнее (активное вещество достигнет наивысшей концентрации не ранее чем через 6 часов);
  • лекарство выводится из организма в качестве продуктов переработки почек и кишечника (только 1% активного компонента остается в неизменном виде);
  • у пациентов пожилого возраста концентрация препарата в крови, обычно, в полтора раза превышает норму (чаще всего это связано с небольшой массой тела);
  • у пациентов негроидной расы концентрация вещества в крови достигает показателя, который почти на 50% больше, чем у больных европейского или азиатского происхождения, а потому они нуждаются в меньших суточных дозах препарата.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector