Перелом коленной чашечки и мыщелка коленного сустава

Содержание

Смещение коленной чашечки

Смещение коленной чашечки встречается достаточно редко и чаще всего обусловлено травматическим повреждением сустава или хроническими патологиями. Подобная симптоматика в медицине классифицируется как опасное повреждение и требует обязательной терапии, напрямую зависящей от причины и вида повреждения, а также присутствия сопутствующих проявлений, которые способны значительно осложнить диагностику и дальнейшую терапию.

Получить травму для человека не составляет особого труда. Одно неудачное падение или неосторожный шаг может спровоцировать смещение коленного сустава. Так как последствия вызывают деструктивные процессы в костном соединении, откладывать визит к врачу не стоит. И тем более запрещается самостоятельно проводить какие-либо манипуляции с поврежденной областью.

Описание: повреждение возникает из-за травмы или сильного выпрямления ноги, особенно часто случается при игре в волейбол или теннис. Смещение коленной чашечки чаще всего происходит у женщин, людей, страдающих ожирением и людей с вывернутыми внутрь коленями.

Симптомы: при данном виде травмы, коленная чашечка смещена, затруднено выпрямление или сгибание колена.

Лечение: врач выровняет смещение (уменьшит смещение). Даже если пателла вернулась на прежнее место сама, необходимо провести рентгенологическое исследование и убедиться в отсутствии переломов. После данных процедур, врач наложит шину на 3 недели, что поможет мягким тканям вокруг коленной чашечки зажить. Данная травма часто сопровождается повреждением хряща на задней стороне пателлы.

Общие сведения

Вывих коленного сустава – патологическое состояние, при котором суставные поверхности костей смещаются и перестают быть конгруэнтными. Под данным термином в травматологии и ортопедии понимают два вида вывихов, значительно различающихся по тяжести: вывих большеберцовой кости и вывих надколенника. Вывихи большеберцовой кости возникают чрезвычайно редко, являются результатом значительного травматического воздействия и нередко влекут за собой тяжелые отдаленные последствия (болтающийся сустав, артроз). Вывих надколенника – достаточно распространенная травма, прогноз при этой патологии благоприятен.

Вывих коленного сустава

Нарушения развития коленного сустава – сравнительно редкая группа врожденных аномалий. По наблюдениям специалистов в области травматологии и ортопедии, обычно отмечается сочетание аномалии коленного сустава с недоразвитием костей и мышц других отделов конечности, однако могут встречаться и изолированные дефекты.

Симптомы патологии

Пороки развития

Пороки развития возникают редко и обусловлены аномалией развития различных элементов К. с. во внутриутробном периоде.

Пороки развития надколенника — см. Надколенник.

Врожденный несгибающийся коленный сустав бывает преимущественно односторонним. Заболевание обусловлено укорочением прямой мышцы бедра и недоразвитием капсулы сустава (отсутствие верхнего заворота). Клинически определяется полностью разогнутый К. с., атрофия четырехглавой мышцы бедра. На боковой рентгенограмме отмечается суставная щель, высокое стояние надколенника, вытянутые кзади мыщелки бедренной кости и уплощение их суставной поверхности.

Лечение в возрасте до 5—7 лет оперативное; в последующем мыщелки бедренной кости резко деформируются, что препятствует успеху операции. Хирургическое вмешательство состоит в удлинении сухожилия прямой мышцы бедра, рассечении капсулы с фиксацией К. с. в положении сгибания на 3—4 нед. В последующем проводят комплексное восстановительное лечение (ЛФК, массаж, механотерапия, водные процедуры, гальванизация, ритмическая фарадизация, парафиноозокеритовые и грязевые аппликации).

При врожденном переразгибании (рекурвации) коленного сустава, чаще двустороннем, между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди. Легкие степени искривления (до 5—10°) встречаются нередко и не вызывают заметных функц, расстройств. Значительные искривления (до прямого угла) — крайне редки. Эта деформация иногда сочетается с genu valgum и косолапостью (см.

), что характерно для артрогрипоза (см.). В основе лежит передний подвывих большеберцовой кости, который со временем может превратиться в полный вывих ее кпереди, поэтому заболевание рассматривают часто как первую стадию врожденного вывиха голени. Лечение заключается в возможно более ранней и постепенной редрессации (см.).

В запущенных случаях производят удлинение четырехглавой мышцы бедра с рассечением наднадколенниковой сумки и переднего отдела капсульно-связочного аппарата К. с. Гипсовая шина накладывается под углом 170°. Коррекцию деформации можно производить закрытым способом при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). В период реабилитации применяют ЛФК, массаж, физические методы лечения и ношение ортопедического аппарата.

Врожденный вывих в коленном суставе возникает в результате аномального положения плода в полости матки. Односторонний врожденный вывих бывает в 3 раза чаще двустороннего, у девочек чаще, чем у мальчиков. В подавляющем большинстве случаев это передний подвывих голени, реже — задний и наружный; часто сочетается с врожденным вывихом бедра и другими врожденными деформациями скелета.

В развитии вывиха, который сочетается с врожденным переразгибанием К. с. и поэтому усугубляется со временем при нагрузке, различают три стадии: первая стадия — суставная поверхность большеберцовой кости смещена кпереди и верхним краем входит в область сочленения бедренной кости с надколенником; вторая стадия — задний край большеберцовой кости при сгибании в К. с.

упирается в переднюю часть суставной поверхности мыщелков бедренной кости; третья стадия — полный передний вывих голени со смещением ее кверху. Кожа на передней поверхности К. с. собрана в поперечные складки, а в подколенной ямке прощупываются мыщелки бедренной кости. Движения в суставе возможны в пределах 15 — 20°.

Лечение начинают в первые недели жизни ребенка. Вправление голени производится посредством вытяжения по длине, гиперэкстензии, давления на смещенный суставной конец голени с последующим сгибанием в К. с. до угла 90°. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., после чего назначают ЛФК.

При неуспехе раннего лечения или при позднем лечении, когда происходит ретракция четырехглавой мышцы бедра и перемещение кпереди сгибателей голени, приобретающих функцию разгибателей, накладывают вытяжение и через неделю под наркозом с релаксантами производят закрытое вправление вывиха. При неуспехе следует, не откладывая, производить открытое вправление вывиха.

Повреждения

Рис. 4. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении без повреждения костей (стрелкой указан металлический осколок в области коленного сустава).

Рис. 5. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с краевым повреждением бедренной кости (указано стрелкой).

Рис. 6. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с раздроблением бедренной кости.

Повреждения — самая многочисленная и распространенная форма патологии К. с. Открытые повреждения чаще возникают в результате прямой травмы сустава (удар по суставу, ранение его). Самая многочисленная группа — закрытые травмы — возможны под действием как непрямого насилия (падение на ногу), так и прямого.

Ранения коленного сустава встречаются преимущественно в военное время. Они подразделяются на пулевые и осколочные; сквозные, слепые и касательные; проникающие и непроникающие в полость сустава. Среди проникающих и непроникающих ранений наблюдаются ранения с незначительным повреждением мягких тканей, со значительным повреждением мягких тканей и с обширным дефектом мягких тканей.

В годы Великой Отечественной войны основным видом боевых повреждений К. с. являлись ранения, которые составляли 4,5% от числа ранений всех областей тела и 31% от числа ранений суставов. Осколочные ранения отмечались в 61,7%, пулевые в 38,3%, непроникающие в 42,3%, проникающие в 57,7% случаев. Среди пулевых ранений преобладали сквозные (71,2%), а среди осколочных — слепые ранения (68,3%). Ранения К. с.

с повреждением костей наблюдались в 61,8% и без повреждения костей — в 38,2%, с повреждением сосудов — в 4,4%, нервов — 5,7% случаев. Наиболее частыми ранними осложнениями ранений К. с. были шок (27,2%) и кровопотеря (30%), а гнойные осложнения отмечались в 37,2%, причем чаще при сквозных осколочных ранениях и реже при пулевых.

Правильный диагноз при сквозных ранениях устанавливается по расположению входного и выходного отверстий и направлению раневого канала. Внутрисуставной характер ранения определяется по наличию в ране синовиальной жидкости и костных осколков, частично покрытых суставным хрящом. При ненарушенной целости суставной капсулы могут иметь место внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда.

Принципы лечения ранений К. с. в мирное время — см. Суставы, в военно-полевых условиях — см. ниже (этапное лечение повреждений К. с.).

Ушиб коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, локальной болезненностью области ушиба, усиливающейся при движениях. Лечение: холод, давящая повязка, разгрузка конечности, через 2—3 дня — тепло, ванны, УВЧ, ритмическая гимнастика четырехглавой мышцы бедра.

Гемартроз коленного сустава — кровоизлияние в полость сустава в результате повреждения синовиальной мембраны с разрывом ее сосудов. Гемартроз (см.) часто сочетается с повреждением других компонентов сустава (менисков, связок, капсулы, костей). При гемартрозе, в отличие от травматического синовита, сустав отекает в течение первого часа, он напряжен, горяч на ощупь, движения в нем ограничены и болезненны. Определяется симптом баллотирования надколенника.

Лечение: пункция с удалением крови и введением в сустав 20 мл 1 — 2% р-ра новокаина, наложение гипсовой лонгеты на 7—10 дней. Назначают физ. методы лечения (УВЧ с последующим электрофорезом новокаина и йодистого калия), леч. гимнастику. Полное восстановление функции К. с. наступает через 3—4 нед.

Гемартроз нередко осложняется длительно протекающим синовитом.

Травматический синовит в небольшом проценте случаев (4—6%) возникает как результат ушиба и дисторсии К. с., чаще он является лишь симптомом какого-то внутреннего повреждения. В связи со скоплением выпота сустав в течение нескольких часов или суток увеличивается в объеме, надколенник баллотирует, движения в К. с. иногда безболезненны.

Лечение: после рентгенографии сустава производят пункцию для удаления жидкости, применяют десенсибилизирующую терапию (per os 10% р-р хлорида кальция и димедрол по 0,05 3 раза в день), вводят в сустав новокаин, применяют давящую повязку или наколенник, в отдельных случаях — гипсовую шину. Необходимо следить за состоянием четырехглавой мышцы бедра, т. к.

ослабление ее само по себе является источником нарушения функции К. с. и рецидивирования синовита. Наиболее эффективны упражнения четырехглавой мышцы бедра в изометрическом режиме (напряжение мышцы без движения в суставе), поднятие разогнутой ноги с сопротивлением (напр., с грузом), массаж, электростимуляция мышц бедра.

Повреждение менисков — см. Мениски суставные.

Повреждение коллатеральных (боковых) связок. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка с прилежащей суставной капсулой и медиальным мениском; далее по частоте следуют сочетанные повреждения большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок, значительно реже повреждается латеральная часть капсульно-связочного аппарата.

Причины

Вывихи коленного сустава могут быть приобретенными (травматическими) или врожденными. Причиной травматического вывиха большеберцовой кости (ББК) могут стать природные или производственные катастрофы, автодорожные аварии, падение с высоты и т. д. Нередки сочетания с другими поражениями: переломами костей скелета, ЧМТ, повреждением грудной клетки, травмой мочеполовых органов. Вид вывиха ББК определяется механизмом травмы:

Передний вывих возникает вследствие насильственного переразгибания коленного сустава при фиксированной голени либо прямого грубого воздействия на нижнюю часть бедра спереди или на верхнюю часть голени сзади.
Задний вывих формируется в результате форсированного давления или сильного толчка сзади на нижние отделы бедра или спереди на верхний отдел голени.
Наружный и внутренний вывихи развиваются при интенсивном резком давлении на боковые поверхности бедра при фиксированных нижних отделах конечности или, наоборот, на боковые части голени при фиксированном бедре.

Причиной приобретенного вывиха надколенника, как правило, становится падение или боковой удар по колену, сочетания с иными травмами наблюдаются нечасто. Врожденные вывихи коленного сустава встречаются редко, обусловлены неблагоприятными воздействиями на этапе эмбриогенеза.

Вызвать изменение конфигурации коленного сустава может воздействие на организм человека таких факторов:

чрезмерные физические нагрузки;
дорожно-транспортные происшествия;
наследственная предрасположенность;
аномалии строения;
дегенеративно-дистрофические заболевания;
тяжелая травма в анамнезе;
воспалительные поражения колена;
слабость мышечно-связочного корсета;
гипермобильность надколенника;
гипоплазия бедренной кости.

При значительных дистрофических расстройствах даже несущественная травма колена может привести к смещению.

Основной причиной возникновения аномалий развития коленного сустава и других отделов костно-мышечной системы являются генетические нарушения и неблагоприятные внешние воздействия на организм матери во время беременности. В число таких воздействий входят:

ионизирующее излучение;
прием некоторых лекарственных средств;
контакт с токсическими химическими веществами;
инфекционные заболевания;
болезни эндокринной систем;.
нарушения иммунитета.

Характер дефекта зависит от вида генетической мутации либо от времени влияния негативных факторов на организм матери. Если мать подверглась воздействию в первый триместр беременности, наблюдается отсутствие каких-либо структур коленного сустава (пороки закладки), если в более поздние сроки – их неполное развитие

Симптоматика вывиха

После получения травмы пострадавший при любом переломе колена:

Ощущает сильную боль, которая усиливается при попытках изменить положение конечности или при пальпации. Иногда боль бывает настолько сильной, что вызывает у человека болевой шок, тошноту, потерю сознания.
Наблюдает сильную отечность, которая развивается стремительно, что связано с началом внутрисуставного кровотечения на фоне перелома, а также быстро развивающейся воспалительной реакцией.
Наблюдает покраснение и синяк в месте удара.

Такие признаки считаются общими при любом переломе, в том числе мыщелка или коленной чашечки. При этом колено принимает вынужденное положение, так как может произойти блокада или просто сменить его не возможно из-за резких болевых ощущений.

Контуры коленного сустава могут сглаживаться, что подтверждает кровоизлияние в сустав. Чтобы устранить гемартроз, проводится пункция. Эта процедура нужна не только для удаления крови из полости сустава, но и для диагностики. Когда в крови обнаруживается жир, такой признак явно свидетельствует о переломе надколенника. Если жировые включения отсутствуют, нельзя сразу же исключать вариант такой травмы. Такой же признак будет давать травма мыщелка.

Для обнаружения смещений проводится тест на «прилипшую пятку». Пациента кладут на кушетку и просят приподнять поврежденную конечность. Когда такое движение сделать не получается, предполагают наличие смещений.

При повреждении коленной чашечки смещения определяются как диастаз между контурами фрагментов. Обычно, когда диастаз не превышает 5 мм, целостность связок, менисков и мыщелков сохранена. Если же расстояние между отломками составляет 2 – 8 см, предполагают комплексную травму.

О переломе мыщелков подскажет ощущение зыбления, как будто колено колеблется. Такой перелом со смещением проявляется отведением назад или вовнутрь голени. Иногда происходит укорочение поврежденной конечности.

Однако окончательный диагноз даже по характерным симптомам поставить невозможно. Для этого обязательно проводят рентгенологическое обследование, как минимум в двух проекциях. Диагностику проводят безотлагательно, после чего принимают решение о стратегии лечения.

Коленные чашечки представляют собой широкую костную пластину, расположенную внутри самого сустава. Основной функцией чашечки является защита хряща сустава от различного рода смещений и деформаций.

Смещение сопровождается следующей симптоматикой:

в области поражения отмечается сильная боль, которая может быть кратковременной и нарастающей;
сустав отекает и значительно увеличивается в размерах;
любые движения, а также опора на пораженную конечность сопровождаются острой болью;
при визуальном осмотре наблюдается смещение надколенника, особенно при 2 и 3 стадии вывиха;
ограничены пассивные движения ногой.

Симптоматика условно разделяется 3 этапами течения болезни:

на первом этапе присутствуют временные болевые ощущения, а чашечка крайне подвижна. На этом этапе надколенник вполне может самостоятельно принять анатомически правильное положение;
на второй стадии смещения при пальпации проявляется умеренная боль и ощутимая деформация надколенника;
заключительная, третья стадия сопровождается сильной болью, ограниченностью движений и смещением, которое видно даже при внешнем осмотре.

Помимо этого, в тяжелых случаях в пораженной конечности возможна частичная или полная потеря чувствительности.

Врожденное

Встречается довольно редко, но если развивается, то в боковой проекции и стремится наружу. Смещения бывают односторонними и двухсторонними, и зачастую проявляются на фоне других отклонений. Если сместилась чашечка колена, то характер заболевания может быть стойким или рецидивирующим. Проблема часто остается незамеченной до момента первых шагов малыша, потом родителям бросается в глаза неправильная постановка ног.

Травматическое

Развивается патология как следствие от удара при падении или бокового воздействия в надколенную область. Процесс смещения происходит вбок, может произойти разворот вокруг оси. Все это сопровождается отечностью и измененным положением ноги. Передний отдел часто подвергается развитию деформационных процессов. Активность движений снижается, затруднения наблюдаются даже в пассивном состоянии.

Смещение, как и любое другое заболевание, имеет свои особенности и симптоматику. Зная её можно самостоятельно определить степень травмы и оказать первую помощь до приезда скорой помощи.

Основные симптомы смещения коленного сустава:

изменение формы колена
острая боль
сустав становится неподвижным
стопа конечности становится белой и холодной
кожная чувствительность становится минимальной
повреждённая нога немножко укорачивается
отёчность и припухлость сустава

Важно! При первых симптомах на вывих нужно обращаться в клинику.

Патогенез

Бедренная и большеберцовая кости соединяются между собой, формируя коленный сустав, который имеет капсулу и укреплен мощными связками. Между суставными концами костей находятся эластичные прокладки – мениски. Значительное смещение суставных поверхностей костей возможно только при высокоэнергетических травмах, сопровождающихся нарушением целостности множества элементов сустава, поэтому вывихи коленного сустава сочетаются с разрывами связок, повреждениями менисков, переломами эпифизарной и метафизарной зон.

Надколенник располагается спереди, является сесамовидной костью (окостеневшей частью сухожилия), не соединяется с другими костями, сверху фиксируется сухожилиями четырехглавой мышцы бедра, снизу – собственной связкой надколенника. При вывихе надколенник может смещаться вбок (кнутри или кнаружи), разворачиваться вокруг своей оси или вклиниваться в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями. Основные структуры колена при этом зачастую остаются неповрежденными или повреждаются незначительно.

Характерная симптоматика смещения

Название порока развития, повреждения, заболевания, опухоли (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)	Клинические проявления	Данные специальных методов исследования (рентгенологического, лабораторного, гистологического, артроскопии и др.)	Лечение
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Вывихи: голени	Коленный сустав согнут, головка малоберцовой кости находится кзади и выше суставной щели, смещена кнаружи. При эктромелии большеберцовой кости и вывихе в коленном суставе — резкое напряжение сухожилий сгибателей голени или ее штыкообразная деформация	На рентгенограммах отмечается патологическое взаимоотношение суставных концов бедренной кости и костей голени. Может отсутствовать надколенник; головка малоберцовой кости латерально расположена, Х-образна по отношению к оси большеберцовой кости	Вправление вывиха должно исходить из его основной причины: устранение контрактуры коленного сустава (чаще разгибательной), сопоставление или создание конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей хирургическим путем (применение дистракционно-компрессионных аппаратов, низведение малоберцовой кости под суставную поверхность бедренной кости по Груце, операции на сухожилиях и капсуле сустава)
надколенника	Надколенник чаще смещен кнаружи, реже внутрь. Умеренная атрофия внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. Произвольное вывихивание надколенника при сгибании коленного сустава и напряжении четырехглавой мышцы бедра. Сопутствуют хроническая неустойчивость сустава, болезненность при движении, выпот в нем, увеличение размеров мыщелков бедра. Затруднено приседание и вставание без помощи рук. Голень часто отведена	Снимки в прямой проекции и аксиальные при полном сгибании коленного сустава подтверждают направление и степень смещения надколенника. Может выявляться расширение суставной щели, увеличение размеров мыщелков бедренной кости	Предложено несколько десятков методов оперативного лечения: перемещение прикрепления собственной связки надколенника вместе с костной пластинкой бугристости большеберцовой кости, методы Крогиуса, Фридланда, Голдтвейта, Кемпбелла, Ру, Бойчева, Гаузера, Волкова и др.
Дефект надколенника	Изменение формы надколенника или его отсутствие на одном или обоих суставах	На рентгенограммах — два или более сегментарных фрагментов, совранных в ограниченном пространстве, где должен находиться надколенник, или его отсутствие	Не требуется
Контрактура коленного сустава:
разгибательная	Атрофия бедра, напряжение прямой мышцы бедра вблизи верхнего полюса надколенника, ограничение сгибания в коленном суставе	Рентгенологических изменений в суставе нет. Иногда наблюдается высокое стояние надколенника	Оперативное Z-образное удлинение прямой мышцы бедра, рассечение промежуточной широкой мышцы бедра и передняя капсулотомия коленного сустава. Гипсовая повязка при сгибании в коленном суставе под углом не менее 60° на 3 нед., ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры
сгибательная	Резкое напряжение сухожилий сгибателей голени, отсутствие активных и пассивных разгибательных движений в суставе. Атрофия и сглаженность надколенной области и нижней трети бедра	Рентгенологически типичное расположение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей с острым углом кзади. Деконфигурация суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей	Консервативное лечение показано при наличии сохранившейся функции четырехглавой мышцы бедра: массаж, ЛФК, физиотерапевтическое лечение. В далеко зашедших случаях — этапные гипсовые повязки. Оперативное лечение: удлинение сгибателей голени, пересадка части сгибателей на надколенник, задняя капсулотомия коленного сустава, перемещение точки прикрепления связки надколенника вместе с дистальной частью бугристости большеберцовой кости дистальнее. У детей старше 6—8 лет надмыщелковая остеотомия бедренной кости или применение дистракционно-компрессионных аппаратов
Переразгибание (рекурвация) коленного сустава	Характерное положение нижних конечностей при рождении, голень располагается под острым углом кпереди, смещение сухожилий сгибателей кпереди или смещение большеберцовой кости кпереди, резкое напряжение и укорочение четырехглавой мышцы бедра	На рентгенограмме в боковой проекции типичное ненормальное взаимоотношение суставных концов бедренной и большеберцовой костей. Нередко подвывих или полный вывих голени кзади	Этапные редрессации и временные гипсовые повязки, применение дистракционно-компрессионных аппаратов с репонирующими устройствами типа Волкова-Оганесяна. Z-образное удлинение сухожилия четырех-
			главой мышцы бедра, отделение и рассечение передней части капсулы сустава, перемещение сгибателей голени кзади. В резко выраженных случаях корригирующие остеотомии бедренной и большеберцовой костей по Чаклину
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Закрытые повреждения
Вывихи:
голени	Наиболее часто наблюдается вывих голени кпереди и кнутри. Острая боль, деформация коленного сустава, отсутствие движений, невозможность опоры на ногу, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, разрыв связочного аппарата, нередко интерпозиция мягких тканей и кожи в сустав, в отдельных случаях симптомы повреждения сосудисто-нервного пучка подколенной ямки с ишемическими расстройствами на конечности	На рентгенограммах характерная картина дислокации костей голени по отношению к бедренной кости в зависимости от вида вывиха (кпереди, кнутри, кзади)	Ручное вправление вывиха под обезболиванием, иммобилизация гипсовым тутором на 6 нед. При невправимых вывихах — открытое вправление или наложение шарнирно — дистракционный аппаратов с постепенным устранением вывиха. При наличии повреждения сосудисто-нервного пучка показана реконструктивная операция на сосудах, невролиз, шов нерва
надколенника	Острая боль, деформация сустава, смещение надколенника кнаружи в положении сгибания коленного сустава, отсутствие движений из-за боли и латеропозиции надколенника. Частое смещение надколенника приводит к привычному вывиху или подвывиху его	На обзорных рентгенограммах смещение надколенника латерально и проксимально в согнутом положении коленного сустава. При контрастной рентгенографии и артроскопии можно выявить эрозию хряща надколенника (хондромаляция), которая чаще встречается при привычных вывихах	Вправление вывиха надколенника под обезболиванием. Гипсовая лонгета или тутор на 3 нед. Восстановительное лечение. При привычном вывихе показано оперативное вмешательство
Переломы:
межмыщелкового возвышения (или отрыв его)	Острая боль в переднем отделе сустава, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, ограничение движений, сгибательная контрактура; в последующем положительный симптом «выдвижного ящика». Чаще встречается отрыв передней крестообразной связки с фрагментом бугорка межмыщелкового возвышения	На рентгенограммах отрывной перелом части или эпифизеолиз всего межмыщелкового возвышения	Пункция сустава, местная анестезия, гипсовая повязка на 4 — 6 нед., по показаниям операция — подшивание межмыщелкового возвышения и передней крестообразной связки
мыщелков бедренной кости (медиального, латерального или обоих)	В юношеском возрасте — нередко эпифизеолиз межмыщелкового возвышения. Острая боль, подкожные кровоизлияния, сустав увеличен в объеме (гемартроз), гл. обр. за счет выбухания надколенниковой сумки. Выраженная деформация коленного сустава (варусная — при переломе медиального мыщелка, вальгусная — латерального). Часто обнаруживаются симптомы повреждения менисков и связок коленного сустава	Рентгенологическая картина разнообразна: наблюдаются внутрисуставные компрессионные, Т- и Y-образные переломы. В отличие от переломов мыщелков большеберцовой кости, чаще встречаются Т-образные переломы мыщелков бедренной кости с преобладанием компрессии	Пункция сустава, обезболивание, скелетное вытяжение или наложение шарнирно — дистракционного аппарата. Ilo показаниям оперативное вмешательство — открытая репозиция и остеосинтез. В дальнейшем восстановительная терапия — ранние движения в суставе, профилактика контрактур. Поздняя нагрузка на конечность
мыщелков большеберцовой кости (медиального, латерального или обоих)	Клинические проявления те же, что и при переломах мыщелков бедренной кости, но деформация сустава менее выражена	Рентгенологическая картина разнообразна. Чаще обнаруживается внутрисуставной перелом латерального мыщелка с компрессией его и перелом обоих мыщелков с большим расхождением отломков в стороны. При Y-образных переломах нарушена конгруэнтность суставных поверхностей, при Т-образных — преобладает компрессия мыщелков с меньшим расхождением отломков	Лечебные мероприятия такие же, как и при переломах мыщелков бедренной кости
надколенника	Острая боль, припухлость и кровоизлияние в области надколенника, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, резкое ограничение движений. Пальпаторно — крепитация отломков и (часто) диастаз между ними	На рентгенограммах — извилистая линия перелома, часто оскольчатого и со смещением отломков	При переломах без смещения отломков — пункция, обезболивание, гипсовый тутор на 5— 6 нед.; при расхождении отломков — операция фиксации отломков
Повреждения менисков:
медиального	Локальная боль, инфильтрация в области медиальной части суставной капсулы, болезненность при ротации голени кнаружи и отведении ее. Часто «блокада» сустава, выпот, положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаклина и др.	На обзорных рентгенограммах изменения не определяются. Контрастная рентгенография и артроскопия позволяют уточнить характер повреждения мениска. При артроскопии видно нарушение непрерывности мениска, его подвижность; изменяется форма внутреннего края (истончение, бахромчатость)	В острых случаях консервативное лечение (местная анестезия, пункция сустава гипсовая повязка на 10— 14 дней, десенсибилизирующая терапия, физиотерапия, ЛФК, массаж). При повторной травме и в хронических случаях — операция
латерального	Локальная боль и инфильтрация в области латеральной части суставной капсулы, болезненность при ротации голени кнутри и ее приведении. Положительные симптомы Волковича, Мак-Марри и др.	На обзорных рентгенограммах изменения не определяются. Контрастная рентгенография и артроскопия позволяют обнаружить характер и локализацию повреждения мениска	Лечебные мероприятия такие же, как и при повреждении медиального мениска
Повреждения коллатеральных связок:
большеберцовой	Локальная боль в месте разрыва или отрыва связки, чаще на медиальном мыщелке бедра, кровоизлияние под кожу. Ограничение движений (ложная «блокада»); боковая неустойчивость — отведение голени от 3 — 5° до 15 — 2 0° в зависимости от степени повреждения; увеличение наружной ротации голени. Часто обнаруживаются симптомы повреждения медиального мениска и передней крестообразной связки	На обзорных рентгенограммах в отдельных случаях виден фрагмент костной ткани, чаще от медиального мыщелка бедренной кости. При полных разрывах связки расширена суставная щель с медиальной стороны. В хронических случаях частичного надрыва связки в этой области нередко выявляется тень Пеллегрини — Штиды. Прямая рентгенограмма в вальгусной положении выявляет увеличение суставной щели с медиальной стороны. Контрастная рентгенография позволяет определить степень и локализацию разрыва связки и капсулы сустава. При артроскопии видны субсиновиальные гематомы, клиновидное расширение суставной щели с латеральной стороны при отведении голени	В острых случаях местная анестезия, пункция сустава, устранение ложной «блокады»; гипсовая повязка на 2 — 4 нед. в зависимости от степени повреждения, ЛФК, электростимуляция мышц в гипсовой повязке. Восстановительное лечение после снятия повязки. При полных сочетанных разрывах связок — оперативное лечение (сшивание и пластика связок), в хронических случаях — пластика связок
малоберцовой	Локальная боль чаще в области дистального прикрепления связки на головке малоберцовой кости, кровоизлияние, патологическая боковая подвижность (приведение голени и повышенная ротация ее кнутри). Часто присоединяются симптомы повреждения малоберцового нерва, менисков и задней крестообразной связки	На обзорной рентгенограмме смазанность контуров наружного отдела параартикулярных тканей, в отдельных случаях фрагмент костной ткани в области головки малоберцовой кости. При полных сочетанных разрывах связки расширена суставная щель с латеральной стороны. Тень Пеллегрини — Штиды в области латерального мыщелка бедренной кости бывает очень редко. На прямой рентгенограмме с варусной нагрузкой — увеличение суставной щели с латеральной стороны в пределах 1 — 3 см на стороне повреждения. Контрастная рентгенография позволяет определить локализацию разрыва связки и сочетанные мягкотканные повреждения. При артроскопии обнаруживается гематома под синовиальной оболочкой, при приведении голени клиновидно расширяется латеральный отдел суставной щели	В острых случаях местная анестезия, пункция сустава, гипсовая повязка на 3 — 6 нед. В зависимости от степени повреждения физиотерапевтическое и функциональное лечение. При полных изолированных и сочетанных разрывах связки — оперативное лечение в раннем периоде. В хронических случаях — пластика связки
Повреждение крестообразных связок:
задней	Боль, гемартроз, нарушение функции сустава, симптом заднего «выдвижного ящика», провисание голени кзади под углом 100°, гиперэкстензия и повышенная ротация голени. Часто присоединяются симптомы повреждения менисков, малоберцовой коллатеральной связки, парез малоберцового нерва	На обзорных рентгенограммах суставная щель может быть расширена. При отрывах связки в отдельных случаях виден фрагмент межмыщелкового возвышения. На боковой рентгенограмме с нагрузкой обнаруживается смещение голени кзади в пределах 0,8 — 1,5 см. Контрастная рентгенография и артроскопия уточняют характер и локализацию повреждения	Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 6 — 8 нед., дегидратационная терапия и восстановительное лечение. В хронических случаях пластика связки. При повреждениях малоберцового нерва производится невролиз
передней	Боль под связкой надколенника, гемартроз, нарушение функции сустава; положительный симптом переднего «выдвижного ящика», повышенная ротация и гиперэкстензия. Часто присоединяются симптомы повреждения медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки	На обзорной рентгенограмме нечеткость контуров из-за гемартроза. При отрывах связки в отдельных случаях виден фрагмент межмыщелкового возвышения, реже эпифизеолиз его. На боковой рентгенограмме с нагрузкой — выдвижение голени кпереди в пределах 0,8 — 2 см. Рентгенограммы с двойным контрастированием и артроскопия уточняют локализацию и характер повреждения. При артроскопии хорошо виден частичный или полный разрыв связки	Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 4 — 6 нед., дегидратационная терапия и восстановительное лечение. При сочетании с разрывом большеберцовой коллатеральной связки — операция в раннем периоде: сшивание связок. В хронических случаях показана пластика связок
Повреждение связки надколенника	Локальная боль, припухлость, кровоизлияние в области прикрепления связки к надколеннику или на протяжении, дефект тканей, смещение надколенника проксимально, отсутствие активного разгибания голени	На обзорных рентгенограммах видно смещение надколенника проксимально по сравнению с нормой	При частичных разрывах гипсовая повязка на 3 нед.; при полных разрывах в острых и хронических случаях сшивание и пластика связки с выведением надколенника в правильное положение
Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра	Локальная боль в области верхнего полюса надколенника, припухлость, кровоизлияние и нередко подкожный дефект тканей в области прямой головки четырехглавой мышцы бедра; отсутствие активного разгибания, смещение надколенника дистально	На обзорной рентгенограмме обнаруживается смещение надколенника дистально по сравнению с нормой	При частичных разрывах гипсовая повязка на 2 — 3 нед., при полных разрывах в остром периоде сшивание и пластика сухожилия; в хронических случаях выведение надколенника в правильное положение и пластика сухожилия
Синовит посттравматический	Боль, отек, выпот возникают в течение 6—12 часов после травмы. Движения в суставе несколько ограничены, слабо болезненны. Местное повышение температуры незначительное	Обычно рентгенологические изменения не наблюдаются. Иногда видно расширение суставной щели	Пункция сустава, удаление синовиальной жидкости, введение в сустав десенсибилизирующих средств (гидрокортизон и др.); давящая повязка, физиотерапия, ЛФК, массаж мышц
Ушиб коленного сустава	Локальная боль, припухлость, кровоизлияния в мягкие ткани, ограничение движений в суставе	Изменений на рентгенограммах нет. При артроскопии обнаруживается субсиновиальная гематома, нарушение непрерывности сосудистого рисунка	Холод, покой, давящая повязка, рассасывающие гематому средства (свинцовая примочка, компрессы с гепариновой мазью и др.); физиотерапевтические процедуры
Открытые повреждения
Ранения (ножевые, пулевые, осколочные и др.):
непроникающие ранения	Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с незначительным кровотечением. Признаки гемартроза не определяются. Движения в суставе не ограничены	Рентгенологические изменения отсутствуют. В отдельных случаях обнаруживаются параартикулярно расположенные инородные тела	При точечных ранах хирургическая обработка их не показана. Рана с дефектом мягких тканей нуждается в хирургической обработке по общим принципам, включая первичный шов и раннюю пластику кожи
проникающие ранения без повреждения костей	Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с выделением крови и синовиальной жидкости. Иногда в рану выступают параартикулярные ткани и синовиальная оболочка. Функция сустава нарушена, движения болезненны	Рентгенологически костные изменения отсутствуют. Могут быть видны инородные тела	Хирургическая обработка по общим принципам, включая шов синовиальной оболочки, кожи. Показано оставление в суставе ниппельного дренажа для последующего орошения антисептическими растворами
проникающие ранения с повреждением костей	Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с выделением крови и синовиальной жидкости. Сустав деформирован, движения в нем резко ограничены и болезненны. Пальпация сустава резко болезненна.. Иногда наблюдается сочетанное ранение коленного сустава и сосудисто-нервного пучка подколенной ямки с выраженными ишемическими расстройствами	Рентгенологические изменения разнообразны; обнаруживается перелом костей, чаще многооскольчатый, или обширное раздробление костей, их отломки могут располагаться и в параартикулярных тканях, и в полости сустава. Возможны единичные или множественные инородные тела. Конгруэнтность суставных поверхностей костей может быть нарушена	Общие лечебные мероприятия (обезболивание, временная иммобилизация, переливание крови, кровезамещающих средств и др.). По показаниям производится широкая артротомия, открытое вправление отломков (с использованием методов остеосинтеза, в т. ч. наложение шарнирно-дистракционных аппаратов). При сочетанных повреждениях коленного сустава и сосудистонервного пучка показаны восстановительные операции на сосудах, невролиз, шов нерва
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гонит:
бруцеллезный	Развивается при хрон, бруцеллезе. Клинические проявления могут быть скудными — периодические боли без нарушений функции сустава. Однако наблюдаются и ярко выраженные воспалительные изменения — деформация сустава за счет выпота, повышение кожной температуры над ним, нарушение функции сустава. Типично и поражение параартикулярных тканей, с отчетливым выявлением бурситов. В этих случаях бруцеллезный гонит нередко сочетается с Поражением крестцово-подвздошного сочленения. В поздних стадиях процесса развивается контрактура, анкилоз	Рентгенологически относительно рано выявляется остеопороз, увеличение объема мягких тканей. Позднее на суставных поверхностях костей можно обнаружить мелкие узуры, окруженные склеротической реакцией. В поздних стадиях видно сужение суставной щели, костные пролифераты. При посеве синовиальной жидкости бруцеллы обнаруживаются редко; изменения ее не характерны — несколько увеличивается цитоз. Положительны кожная проба Бюрне, реакция агглютинации Райта, пластинчатая реакция агглютинации Хаддлсона, антиглобулиновая проба для выявления неполных антител Кумбса и др.	Лечение основного заболевания. Местно грязевые аппликации. Радоновые и сероводородные ванны, массаж, ЛФК
гемофилический	Наблюдается только у мужчин, страдающих гемофилией, возникает уже в детском возрасте. Кровоизлияние в сустав проявляется значительным увеличением его объема, болезненностью, повышением кожной температуры над суставом, ограничением функции. Отмечается склонность к хроническому течению	На рентгенограммах выявляется сужение щели (за счет дистрофических изменений хряща), неровный контур костной ткани, прилегающей к суставному хрящу. В запущенных случаях явления остеоартроза. При пункции сустава выявляется жидкая кровь. Гистологически — гипертрофия синовиальной оболочки в виде пролиферации кроющих клеток, ворсин. На поверхности кроющих клеток и в глубине стромы отложения гемосидерина. При исследовании крови — отсутствие свертывающих факторов — антигемофилического, тромбопластического компонента плазмы, тромбопластического антеседента плазмы, факторов I (фибриногена), II, Y, VII, X	Периодические пункции сустава с эвакуацией крови и наложением давящей повязки. Внутривенное введение антигемофильного глобулина. По показаниям — синовэктомия с одновременным использованием средств, повышающих свертываемость крови
гонорейный	Острое начало через 2—3 нед. после заболевания острой гонореей. Интенсивные боли в суставе, повышение общей и местной температуры, отчетливо определяется выпот в суставе. В поздних стадиях резко ограниченны движения в суставе. Часто образуются анкилозы	На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели, смазанность контуров. Выраженный остеопороз. Быстрое образование фиброзного, а затем костного анкилоза. В мазке пунктата из сустава обнаруживаются гонококки	Массивная антибактериальная терапия (по схеме) с введением в сустав антибиотиков. В поздних стадиях физиотерапевтические мероприятия (электрофорез с анальгетиками, ультразвук, грязевые аппликации и др.), ЛФК
острый гнойный	Быстрое и бурное (в течение нескольких часов) развитие симптомов: резкие боли, выпот в полости сустава, значительное повышение кожной температуры, покраснение кожных покровов над суставом. Функция резко снижена, движения в суставах болезненны, ограниченны и замедленны. Гектическая лихорадка, в запущенных случаях септическое состояние	На рентгенограммах в начальном периоде отек и затемнение мягких тканей, сужение суставной щели. В разгаре артрита — краевые узурации, пятнистый остеопороз, в дальнейшем — очаги деструкции по ходу суставной щели, очаги краевого остеомиелита. Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, в зависимости от этиологии кровянистого цвета или сливкообразного гноевидного характера, содержит до 100 тыс. лейкоцитов в 1 мл. Посев синовиальной жидкости дает рост гноеродной флоры	Иммобилизация сустава. Массивная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Многократные пункции сустава (2—3 раза в день) с эвакуацией гноя и введением больших доз антибиотиков широкого спектра действия. При прогрессировании процесса показано постоянное дренирование (ниппельным дренажем) с активной аспирацией и непрерывным орошением антисептиками, дренирующая артротомия, а при развитии сепсиса — ампутация
подагрический	Первая атака подагры с поражением коленного сустава имеет, как правило, моноартикулярный характер, однако подагрический гонит встречается чрезвычайно редко и характеризуется внезапным началом, сильнейшими болями, возникающими чаще ночью. В течение нескольких часов коленный сустав значительно увеличивается в объеме, кожные покровы над ним гиперемированы, напряжены. Кожная температура значительно повышена. При самой легкой пальпации сустав очень болезнен (симптом «простыни»). Функция резко нарушена. Атака продолжается от 3 до 12 суток,	В начальной фазе подагрического гонита рентгенологические симптомы скудны и неспецифичны: затемнение околосуставных тканей, смазанность костной структуры за счет выпота. При многократных приступах подагрического гонита могут быть обнаружены зоны резорбции костной ткани суставных концов до 5мм в диаметре — «пробойники» с гладкими ровными границами. Однако «пробойники» более характерны для суставов стопы. Цвет синовиальной жидкости желтоватый, мутный, в муциновом сгустке 10—12 тыс. лейкоцитов в 1 мл, 60—70% нейтрофилов; видны кристаллы уратов. В синовиальной оболочке, взятой с помощью пункционной биопсии, могут быть обнаружены скопления	Медикаментозное лечение (аллопуринол, милурит, колхицин и др.). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Иммобилизация в ост ром периоде
	затем все симптомы исчезают, и функция сустава восстанавливается полностью. При хроническом течении возможна полиартикулярная форма подагрического гонита с вовлечением I плюснефалангового сустава (что более характерно для подагры). Наличие тофи в области ушных раковин, локтевых отростков	уратов, т. е. тофи. В крови повышенное содержание мочевой кислоты
при болезни Бехтерева	Чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста. Иногда в течение длительного времени (несколько лет) предшествует заболеванию, в других случаях является клиническим проявлением болезни Бехтерева, протекающей с поражениями периферических суставов. Имеет более доброкачественное течение, чем ревматоидный гонит; наблюдаются длительные ремиссии. Типичны боли в суставе, увеличение его, выпот, повышение кожной температуры, гипертрофия синовиальной оболочки. Может сочетаться с двусторонним сакроилеитом Типична триада симптомов: конъюнктивит, уретрит, артрит. Боли, деформация и припухлость коленного сустава с ограничением его функции. Течение рецидивирующее	В начальной стадии на рентгенограммах выявляется лишь околосуставной остеопороз, позже усиление остеопороза, сужение суставной щели, в поздних стадиях фиброзный и костный анкилоз. Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, муциновый сгусток плохой. Цитоз 5 — 10 тыс. в 1 мл. Реакция на латекс-тест отрицательна. Гистологически пролиферация кроющих клеток, плазмоцитарная и лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов. Реакция сыворотки крови на ревматоидный фактор отрицательна	Медикаментозное лечение (индоцид, бутадион, реопирин). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. По показаниям — синовэктомия. Сан.-кур. лечение (Пятигорск)
при болезни Рейтера		На рентгенограммах виден остеопороз, сужение суставной щели. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются неспецифические воспалительные изменения, сходные с ревматоидным артритом. В соскобах с уретры и конъюнктивы выявляются хламидии или бедсонии	Медикаментозное лечение (тетрациклин, пиранал). Физиотерапевтические мероприятия (тепловые процедуры, грязевые аппликации). Сан.-кур. лечение
при ревматоидном артрите	На фоне множественного поражения суставов ревматоидный гонит может проявляться упорными длительными болями. Чаще комплекс симптомов артрита: боли, выпот в полости сустава, гипертрофия синовиальной оболочки, повышение кожной температуры. Течение хроническое, прогрессирующее, иногда с ремиссиями. Часты сгибательные контрактуры. Функция снижена. При длительном неблагоприятном течении заканчивается тугоподвижностью или анкилозом сустава. Редко встречается изолированный ревматоидный гонит — моно артрит, имеющий идентичную клиническую картину	Рентгенологические признаки зависят от длительности заболевания, в начальной стадии они могут отсутствовать. В дальнейшем обнаруживается остеопороз, кистовидные просветления субхондрального слоя, сужение суставной щели, узурация и неровность контуров суставных поверхностей. В поздних стадиях могут наблюдаться признаки остеоартроза, а иногда и анкилоз. При обострениях количество синовиальной жидкости может достигать 300 мл в зависимости от активности и продолжительности артрита, в ней количество лейкоцитов возрастает до 20 тыс. в 1мл, преобладают нейтрофилы (60—90%), обнаруживаются фагоциты (нейтрофилы, фагоцитировавшие ревматоидный фактор). Положительная реакция на ревматоидный фактор. Уровень комплемента снижен. При ремиссиях жидкость исчезает. Гистологически в синовиальной оболочке пролиферация кроющих клеток, гипертрофия ворсин, очаговая плазмоклеточная и лимфогистиоцитарная инфильтрация. Наложения фибрина. Реакция крови на ревматоидный фактор положительна в 70—80%. Данные при артроскопии: острая стадия — гиперемия синовиальной оболочки, ворсины отечны, гиперемированы, непрозрачны, с молочно-белым налетом, при выраженном синовите они заполняют суставную полость; нитевидные скопления экссудата, так наз. паннус, от соседних участков синовиальной оболочки покрывают суставные поверхности; хроническая стадия — массивные гиперемированные ворсины и небольшое число длинных неправильной формы желтовато-белых непрозрачных ворсин, образующих арку над синовиальной оболочкой. Поверхность синовиальной оболочки имеет вид грануляционной ткани и покрыта фибриновым налетом. В суставной полости некротические ткани в виде нитей, рыхлых или массивных скоплений. В более поздних стадиях пролиферация неправильной формы ворсин с хорошей сосудистой сетью на их поверхности. Иногда видны эрозии и язвы суставного хряща ,	Медикаментозная терапия (хинолиновые препараты, соли золота). В ранних стадиях внутрисуставные инъекции гидрокортизона, в упорных случаях с циклофосфаном. Химическая синовэктомия с помощью осьмиевой к-ты или Тио-ТЭФа. Физическая синовэктомия с помощью радиоактивных изотопов иттрия и золота, лучом лазера. По показаниям хирургическая синовэктомия. В поздних стадиях — синовэктомия, артропластика, Эндопротезирование, артродез
псевдоподагри- ческий	Характерно опухание сустава, боли, болезненность при пальпации. Иногда отмечается гиперемия кожных покровов над суставом. Интенсивность болей менее выражена, чем при истинной подагре. Продолжительность течения от 12 час. до 4 нед.	Характерны отложения кристаллов пирофосфата кальция в хряще суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости и менисков в виде нежных полосок или вкраплений, непроницаемых для рентгеновских лучей, но хорошо видимых при артроскопии. Синовиальная жидкость желтоватая, слабомутная, вязкость ее низкая. Количество лейкоцитов в 1 мл от 1000 до 5000, нейтрофилов 25 — 50%. Кристаллы пирофосфата кальция, определяемые в поляризационном микроскопе. Гистологически — отложения скоплений пирофосфата кальция в гиалиновом суставном хряще. В синовиальной оболочке картина неспецифического воспаления	Внутрисуставные инъекции гидрокортизона
псориатический	Кожные проявления псориаза длительно предшествуют гониту. В процесс вовлекаются как один, так и оба коленных сустава. Кожная температура повышена. Синовиальная оболочка гипертрофирована, иногда пальпируются виллезные образования. Боли интенсивные. Функция сустава снижена значительно. Течение прогрессирующее, торпидное. В тяжелых случаях исходом является анкилоз сустава. Псориатический гонит иногда протекает в виде моноартикулярного синовита, который длительно предшествует кожным проявлениям псориаза	На рентгенограммах выявляются признаки, похожие на ревматоидный артрит. Сочетание их с поражениями дистальных межфаланговых суставов пальцев по типу остеолизиса и пролиферации краев основания дистальной фаланги свидетельствует в пользу псориатического гонита. Гистологически явления хронического синовита. Синовиальная оболочка отечна, с грануляционной тканью, паннуса нет. В поздних стадиях синовиальная оболочка утолщена, разрушает края хряща	Медикаментозное лечение (метотрексат, кортикостероиды, пирогенал). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Изредка по показаниям синовэктомия
реактивный при остеоартрозе коленного сустава	Припухлость сустава, боли, умеренно выраженный выпот в суставе. Кожная температура над суставом слегка повышена, функция сустава снижена. Течение благоприятное; под влиянием покоя, анальгетиков симптомы гонита стихают. Возможны рецидивы при прогрессировании остеоартроза коленного сустава	Рентгенологические данные, как при остеоартрозе: подхрящевой остеосклероз, краевой остеофитоз. Синовиальная жидкость с желтоватым оттенком, вязкая, муциновый сгусток хороший; цитоз до 1000 лейкоцитов в 1 мл; преобладает лимфоцитоз — до 60—70%. Гистологически в синовиальной оболочке: склероз с участками жировой ткани, слабовыраженные клеточные реакции в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации	Анальгетики, покой, внутрисуставные инъекции ингибиторов ферментов (трасилол, контрикал, гордокс), иногда в сочетании с гидрокортизоном
ревматический		См. Ревматизм
сифилитический	При врожденном сифилисе клинические проявления наступают в возрасте 8—16 лет: появляется симметричный синовит коленных суставов при нормальной их функции и безболезненности. При вторичном сифилисе характерен полиартрит. Коленный сустав увеличен в объеме, синовиальная оболочка утолщена. Заметны атрофия мышц бедра, сгибательная контрактура. Гуммозный гонит имеет две формы — синовиальную и костную. Клинические проявления в это время скудны — утолщение капсулы сустава, незначительный выпот в суставе, иногда хромота. Функция сустава не изменена. Позднее могут развиться подвывихи, разболтанность сустава	На рентгенограммах при длительном течении проявляется остеопороз и атрофия костной ткани. Гуммозная стадия проявляется дефектами костной ткани на фоне остеопороза, располагающимися субхондрально и имеющими круглую или овальную форму. Заметен периостит. Увеличение надколенника. После стихания процесса появляется остеосклероз. Положительны реакции Кана, Вассермана, РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) или РИТ (реакция иммобилизации трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции) в крови, цереброспинальной, синовиальной жидкости. Гистологически — гуммозные массы в синовиальной оболочке и костной ткани	Проводится одновременно (или после) с лечением (по схеме) основного заболевания: физиотерапевтические мероприятия (тепловые процедуры, массаж). По специальным показаниям (при разболтанности сустава) — артродез
туберкулезный	В преартритической фазе непостоянные, неинтенсивные боли, сопровождающиеся хромотой. Может быть незначительная атрофия мягких тканей. На пораженной ноге отмечается гипертрихоз. В суставе периодически появляется выпот и повышается температура. В артритической фазе резко усиливаются боли, особенно при нагрузке, которые могут иррадиировать в другие сегменты конечности. Гипотония мышц, атрофия мягких тканей, положительный симптом	На рентгенограммах в преартритической фазе определяется незначительное сужение суставной щели. Контуры сустава ровные, четкие. Незначительный регионарный остеопороз. Очаги деструкции в эпифизе или метафизе одной из костей сустава величиной 1 — 3 смовальной формы (или округлой) с нечеткими границами, могут содержать небольшие «мягкие» секвестры. В артритической фазе сужение суставной щели прогрессирует, особенно на стороне первичного очага. Могут быть подвывихи. Контуры сустава неровные, нечеткие, «размыты», особенно на стороне первично-разрушенного мыщелка.	Общее лечение при всех фазах: ортопедическое, сан.-кур. лечение, ЛФК, массаж, гелиотерапия, витамины, диета. Антибактериальная терапия (стрептомицин, ПАСК и его производные, препараты ГИНК, препараты так наз. второго ряда). Преартритическая фаза: иммобилизация, при отграничении очага — внес уставная некрэктомия.
	Александрова. Сустав бледный («белая опухоль»), отечный, увеличен в объеме за счет выпота. Пальпация сустава болезненна, температура кожи над ним повышена. Капсула сустава утолщена, болезненна. Сгибательно-разгибательная контрактура. Движения резко болезненны. В этой фазе нередко возникают свищи с коротким ходом и незначительным отделяемым (без запаха, светло-серого цвета). В постартритической фазе общие и местные проявления активного процесса отсутствуют. Боли обычно возникают после нагрузки. Порочная установка конечности из-за подвывиха костей и сгибательно-разгибательной контрактуры. Выраженная атрофия мягких тканей. Рубцы на коже (после заживления свищей)	Усиливается регионарный и локальный остеопороз. Очаги деструкции округлой или овальной формы, величиной 1—3 см, без четких границ, располагаются в эпифизе, реже — в метафизе пораженных костей: могут содержать «мягкие», плохо контурирующиеся секвестры. При синовиальной форме очаговодеструктивные изменения отсутствуют. Расширение и подчеркнутость межмыщелковой ямки бедренной кости. Постартритическая фаза характеризуется деформацией сустава, подвывихами, резким сужением суставной щели (до полного ее исчезновения). Суставные контуры неровные, четкие. Остеопороз с четким рисунком костных балок. Очаги деструкции с мелкими секвестрами замурованы в толще кости. Синовиальная жидкость желтоватая, мутная, муциновый сгусток плохой, цитоз до 25 000 в 1 мл с преобладанием лимфоцитов до 80—90%. При распаде очага в синовиальную жидкость могут поступать казеозные массы. Гистологически — нарушение архитектоники синовиальной оболочки, участки фибриноидного набухания, бугорковые структуры из эпителиальных клеток с гигантскими типа Лангханса; выраженная лимфоидная инфильтрация. Биологическая проба положительна: посев синовиальной жидкости интрабрюшинно белым мышам дает рост туберкулезных палочек. Основные признаки при артроскопии — кровяные сгустки, некротическая и грануляционная ткань. В начальных стадиях синовиальная оболочка отечна, гиперемирована, шероховата, единичные патологические ворсины; позже — вкрапление желтых пятен в синовиальной оболочке, массивные непрозрачные ворсины, хрящ почти не изменен. В разгаре синовиальная оболочка непрозрачна, утолщена и окрашена, с желтыми полосами; сгустки фибрина, казеоз или кровяные сгустки в полости сустава, суставной хрящ покрыт паннусом, эрозия суставного хряща	Артритическая фаза: иммобилизация, при утрате активности процесса или его затихании — внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции сустава, синовэктомии, костно-хрящевая аллопластика сустава. Постартритическая фаза: при обострениях мероприятия те же, что и в артритической фазе; при затихании процесса — экономные атипичные или моделирующие резекции сустава, артролизы (простые или моделирующие), корригирующие остеотомии, удлинение голени, аллопластическое замещение костных дефектов мыщелков и, по особым показаниям, всего сустава
Остеохондропатии
Кенига болезнь	Клинические проявления зависят от стадии болезни: в начальной они отсутствуют, в поздних — боли при ходьбе, выпот в суставе, атрофия мышц бедра, периодические «блокады» сустава (из-за ущемления отторгнувшегося костно-хрящевого фрагмента). Нередкое сочетание с симптомами повреждений менисков, связок коленного сустава	В начальной стадии в кости (чаще всего во внутреннем мыщелке бедра) на рентгенограмме виден очаг некроза, окруженный ободком. Позднее наступает просветление этого очага, а внутри него обнаруживается чечевицеобразная тень некротического участка костной ткани. В поздней стадии определяется полуовальной формы дефект на месте отторжения некротизированной костной ткани. Картина еще более отчетлива при томографии и контрастной артрографии. Внутрикостная контрастная ангиография не выявляет значительных изменений кровоснабжения сустава по сравнению со здоровой стороной. При артроскопии виден очаг поражения	В начальной стадии — консервативное: иммобилизация, тепловые процедуры, парафиновые и озокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция; медикаментозное лечение — румалон, этамид, стекловидное тело. В поздних стадиях — оперативное вмешательство: внесуставная тоннелизация эпифиза бедра в направлении очага некроза, удаление суставной мыши, иногда аллопластика дефекта
Левена болезнь (см.Надколенник)	Длительно существующие боли в суставе, рецидивирующий выпот, болезненность при надавливании на надколенник, крепитация при активных движениях в суставе и при пассивном передвижении надколенника в боковых направлениях	Обзорные рентгенограммы, томография обнаруживают изменения в нижнем полюсе надколенника — очаг некроза, более отчетливый при специальных укладках и контрастной артрографии. Морфологические изменения скудны	Консервативное лечение— ЛФК, фонофорез гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция. При упорных болях — оперативное вмешательство: резекция хряща надколенника
Осгуда —Шлаттера болезнь	Преимущественное поражение юношей 14—19 лет. Клинические проявления: боли в области бугристости большеберцовой кости при усиленных движениях (бег, ходьба, прыжки, спортивные игры и т. д.), локальная припухлость, болезненность при пальпации ее, плотность костная. Затруднено полное активное разгибание голени	На боковых рентгенограммах апофиз большеберцовой кости выглядит шероховатым, деформированным, нередко распавшимся на несколько фрагментов. Отчетливо видны границы апофиза от самой большеберцовой кости. Те же данные получены при томографии. Структурные изменения расцениваются по-разному: одни авторы их не устанавливают, другие обнаруживают асептический некроз, разрежение или уплотнение участков костной ткани, толщина хряща может быть увеличена. Иногда определяются хрящевые и костные экзостозы	Покой, исключение игр, спортивных занятий, физиотерапия, бальнеогрязелечение. По специальным показаниям — оперативное вмешательство: отсечение бугристости большеберцовой кости вместе со связкой надколенника с последующей фиксацией их на прежнем месте
ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ
Гоффы болезнь	Боли в суставе, слышен «хруст» в нем при движениях. Пальпация по ходу связки надколенника болезненна, выпот в суставе. Характерно выбухание валиков сбоку от связки надколенника при разгибании голени. Ограничение и болезненность движений в суставе. При ущемлении жировых долек мгновенно возникает боль, сравнительно быстро исчезающая, но каждый раз она локализуется в одном и том же месте. Болезнь характерна для лиц, профессия которых связана с длительной ходьбой, многократными „ приседаниями (спортсмены, акробаты, артисты балета, полотеры, циклевщики и др.)	На рентгенограммах изменения могут отсутствовать. При контрастной артрографии выявляются склерозированные ячеистые тела позади связки надколенника (в виде треугольника). Гистологически — явления неспецифического воспалительного процесса жировой ткани с очагами склеротических изменений, кровоизлияний	В ранних стадиях покой, иммобилизация, тепловые процедуры, фонофорез и внутрисуставные инъекции гидрокортизона; в хрон, стадиях по показаниям — оперативное вмешательство: удаление «тела Гоффы»
Деформирующий артроз (см. Артрозы)	Медленное начало. Боли в суставе появляются при усиленных активных движениях, позже — и при незначительных. Характерна периодичность болей, их появление после длительного покоя, сна. Выпот определяется только при длительной болезни. Может развиться атрофия мышц бедра. При пассивных движениях в суставе выявляется хруст. Хромота при длительных движениях	Рентгенологические изменения разнообразны — от нарушений контуров костей и сужения суставной щели до шиповидных разрастаний, краевых остеофитов на суставных поверхностях. Могут быть обнаружены кистовидные полости в эпифизах. В синовиальной оболочке рано обнаруживается гиперплазия с пролиферацией клеток и ворсин. Хрящ местами теряет эластичность, видны участки разрушения и разволокнения его, иногда хрящ истончается и даже исчезает. В костной ткани происходит рассасывание балочек с образованием кист, внутри которых находится желатинообразная и фиброзная ткань. По краям суставных поверхностей — остеофиты. При артроскопии суставная щель сужена, капсула утолщена и малоэластична, пролиферация тонких и ветвистых полупрозрачных ворсин, много бахромчатых и жировых ворсин, ворсины бледные, в дальнейшем гиперемированные, при синовите — застойного характера, при длительно текущем хроническом процессе — непрозрачные с некротическим или фибриновым налетом. Суставной хрящ надколенника и мыщелков бедра желтовато-белый, без блеска, шероховатый, иногда с трещинами и небольшими язвами в виде островков (напоминают землянику), прикрытых грануляциями. На нижней поверхности медиального мыщелка бедренной кости большие типичные язвы, экзостозы по краям суставной поверхности. Мениски тускло-желтые, без блеска, часто с бахромчатым внутренним краем, иногда гиперподвижны	Консервативные мероприятия разнообразны: покой, иммобилизация, десенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры (грязевые аппликации, ванны). В поздних стадиях по показаниям оперативное вмешательство (артродез, артропластика, остеотомия бедра и голени, Эндопротезирование и др.)
Пеллегрини—Штиды болезнь	Боли по внутренней поверхности сустава, особенно при разгибании голени. При пальпации медиального надмыщелка бедренной кости определяется плоская, костной плотности, слегка подвижная, болезненная припухлость. Может быть ограничено полное разгибание голени	На рентгенограммах в области медиального надмыщелка видна костная бесструктурная тень, отчетливо отграниченная от надмыщелка	Консервативное лечение: электрофорез препаратов йода, анальгетиков. По специальным показаниям оперативное вмешательство — удаление кальцината
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ*
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
Остеобластома (см.Остеоид-остеома)	Боли ноющие, периодические, утолщение кости в месте поражения	На рентгенограмме «гнездо» опухоли больших размеров, окружающий склероз может быть резко выраженным, иногда незначителен. Гистологически «гнездо» опухоли представляет собой васкуляризированную ткань, состоящую из клеток незрелой кости и остеоида	Резекция пораженного участка кости в пределах здоровых тканей с костнопластическим замещением
* В таблице использована международная классификация и номенклатура костных опухолей. Изд. Всемирной организации здравоохранения, Женева, 1974.
Остеоид-остеома	Боли резкие, ночные, снимающиеся анальгетиками	На рентгенограмме на фоне резко выраженного склероза определяется очаг деструкции до 1 см в диаметре, так наз. «гнездо» опухоли. Гистологические изменения опухоли такие же, как при остеобластоме	Удаление гнезда опухоли с окружающей зоной склероза
Остеома	Медленно растущая опухоль, клинические проявления скудные	На рентгенограммах видно образование, имеющее структуру обычной или склерозированной кости в виде своеобразного выроста или располагающееся в толще ее. Гистологически костная ткань различной степени зрелости	Удаление опухоли вместе с основанием ее, краевая резекция кости
Злокачественные
Остеосаркома (см.Остеогенная саркома),	Боли постоянные, усиливающиеся ночью, плохо снимающиеся анальгетиками. Отечность мягких тканей. Кожа над опухолью напряжена, венозный рисунок усилен. Движения в суставе ограничены. Раннее метастазирование	Рентгенологически остеолитическая остеогенная саркома характеризуется выраженной деструкцией кости без четких границ с ранним прорывом коркового слоя и образованием так наз. козырька и игольчатого периостита. При остеопластической форме в толще опухоли видны участки беспорядочного костеобразования как внутри кости с поражением костномозговой полости, так и вне его. Границы нечеткие. Гистологически — выраженный полиморфизм клеток, разрастания элементов костной ткани, атипизм клеток, атипичные костные и остеоидные структуры. Анемия. Ускорение РОЭ. Повышенное содержание мукопротеидов, щелочной фосфатазы	Комбинированное: лучевое, оперативное (ампутация, экзартикуляция, широкая резекция), химиотерапия (сарколизин, циклофосфан, винкристин)
Юкстакортикальная остеосаркома (см.Паростальная саркома)	Боли, медленно прогрессирующая опухоль, часто рецидивирующая после операции, редко дает метастазы	На рентгенограмме кость окружена опухолевыми узлами костной плотности, распространяющимися вокруг длинника ее. Гистологически костная ткань с участками фиброзной и хрящевой ткани с атипизмом и полиморфизмом клеток. Строение опухоли на отдельных участках разнородное	Сегментарная резекция, в запущенных случаях ампутация, химиотерапия
ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Доброкачественные
Остеохондрома (см.Хондрома)	Опухолевидное образование, обычно не увеличивающееся, в некоторых случаях начинает быстро расти. Деформация скелета при множественной экзостозной дисхондроплазия	Рентгенологически и морфологически опухоль представляет собой образование, ножка которого является продолжением кости с сохранением ее структуры, с гладкой или бугристой верхушкой, иногда имеющей вид «цветной капусты». Обычное строение кости и хрящевое строение покрытия экзостоза типа гиалинового хряща, иногда приближающееся к строению хондромы	Удаление опухоли вместе с основанием, краевая резекция кости
Хондробластома	Боли в суставе интенсивные, иногда выпот в нем, ограничение подвижности	На рентгенограмме очаг деструкции чаще в эпифизарном, реже в метаэпифизарном отделе, имеет крапчатый рисунок с участками окостенения, реже гомогенный. Эпифизарный хрящ разрушается. Корковый слой, как правило, сохранен. Гистологически хрящевая ткань состоит из опухолевых хондробластов и хондроцитов. Часто встречаются многоядерные гигантские клетки	Экскохлеация опухоли, краевая или сегментарная резекция пораженного участка кости с костной пластикой
Хондрома	Длительное бессимптомное течение. Нерезкие боли. Патологический перелом	На рентгенограмме очаг деструкции в метаэпифизарном отделе кости. Выраженная крапчатость рисунка, реже рисунок гомогенный. Варианты — периостальная, юкстакортикальная хондромы. Гистологически хрящевая ткань, состоящая из клеток различной величины, с беспорядочным их расположением. Отсутствует функциональная архитектоника, характерная для каждого вида хряща	Резекция пораженного участка кости с костной пластикой дефекта
Xондромиксоидная фиброма	Боли, нерезко выраженные, опухоль	Рентгенологически выявляется гомогенный очаг деструкции, слабо выраженная ячеистость, «вздутие» кости в области поражения. Кортикальный слой сохранен. Очаг окружен тонкой зоной склероза, располагается эксцентрично в метаэпифизарных отделах ‘кости. Гистологически опухоль состоит из многочисленных клеток, имеющих звездчатую или вытянутую форму.	Краевая или сегментарная резекция пораженного участка кости с костной пластикой дефекта
Злокачественные
Хондросаркома	Боли сильные, ночные при центрально растущих опухолях и менее интенсивные при периферическом расположении. Ограничение подвижности сустава, хромота. Усиленный венозный рисунок кожи. Клинический размер опухоли больше рентгенологического. Течение длительное	На рентгенограмме центральные хондросаркомы имеют гомогенный очаг неправильной формы, располагающийся по ходу костномозговой полости с поражением метадиафизарного отдела кости. Корковый слой истончен, возможны периостальные наслоения, прорыв коркового слоя. Различают и юкстакортикальные хондросаркомы. Гистологически — опухолевые хрящевые клетки с различной степенью атипизма и полиморфизма, атипичные митозы, межклеточное вещество полужидкое. Повышение мукопротеидов, высокий оксипролин в моче	Сегментарная резекция пораженного участка кости с костной пластикой или эндопротезированием. Ампутация при невозможности сберегательной операции
ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ
Остеобластокластома; остеокластома	Боли в суставе ноющие, постоянные, различной интенсивности. Отечность сустава, ограничение подвижности, патологический перелом	На рентгенограмме выявляется очаг деструкции литического или ячеистого строения в метаэпифизарном отделе кости, истончение коркового слоя, иногда прорыв его. Деструкция распространяется в сторону сустава, опухоль может прорастать суставной хрящ. Гистологически основную массу опухоли составляют одноядерные веретенообразные клетки типа остеобластов и многоядерные гигантские клетки типа остеокластов. Повышение мукопротеинов при больших опухолях. Повышенный оксипролин в моче	Околосуставная резекция пораженного участка кости при небольших очагах; резекция суставного конца с костной аллопластикой или эндопротезированием, ампутация при злокачественном течении
КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ
Миелома (см.Миеломная болезнь)	Редко одиночное, чаще множественное поражение костей. Боли, общая слабость, плохой аппетит, патологический перелом	На рентгенограмме выявляется диффузное или очаговое поражение кости. Очаг деструкции иногда имеет ячеистый рисунок. Гистологически — круглые клетки с центрально расположенным ядром и плазматические клетки. Ускорение РОЭ, повышение белков крови, белок в моче, изменение миелограммы	Лучевое воздействие на очаги, химиотерапия (сарколизин, циклофосфан), гормонотерапия (преднизолон), удаление одиночного очага с резекцией кости в пределах здоровой ткани
Ретикулосаркома	Боли, опухоль, увеличение регионарных лимф, узлов	На рентгенограмме выявляется деструкция в губчатом веществе кости, вначале мелкоочаговая, а затем занимающая весь метафизарный отдел кости, может иметь ячеистое строение. Корковое вещество может казаться расслоенным. Гистологически— круглые клетки с выраженным полиморфизмом, ядра круглые, подковообразные, располагаются среди ретикулиновых волокон. Повышение РОЭ, щелочной фосфатазы крови, мукопротеидов	Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан)
Саркома Юинга (см.Юинга опухоль)	Боли, растущая опухоль, повышение температуры тела в начале заболевания	На рентгенограмме выявляется деструкция кости различного характера — литического или пятнистого с чередованием участков остеосклероза. Характерен «луковичный» периостит. Гистологически — большое количество мелких клеток округлой и овальной формы с круглым ядром, занимающим почти всю клетку. Возможен лейкоцитоз, повышение мукопротеидов, РОЭ	Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан)
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ СУСТАВА
Доброкачественные
Гемангиома	Длительное бессимптомное течение, нерезкие боли, опухолевидное образование	На рентгенограмме метафизарный отдел кости булавообразно расширен, овальные очаги деструкции окружены склерозирующий костью, надкостница отслоена. Многочисленные сосуды капиллярного типа с сочным эндотелием, расположенные беспорядочно в волокнистой строме	Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка кости в пределах здоровой ткани)
Злокачественные
Ангиосаркома	Боли, растущая опухоль, пульсация опухоли, сосудистый шум (аускультативно)	На рентгенограмме пораженный отдел кости имеет кистовидные очаги деструкции, кость вздута, кортикальный слой разрушен. Гистологически — атипичные сосуды с атипизмом клеточных элементов стенки среди низко дифференцированной ткани	Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка кости), в запущенных случаях ампутация
ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Доброкачественные
Десмопластическая фиброма	Длительное течение, боли нерезкие, появление опухоли в запущенных случаях	На рентгенограмме выявляется: метаэпифизарный отдел кости вздут, очаг деструкции может иметь слабую ячеистость или быть гомогенным, возможно разрушение коркового слоя. Гистологически — зрелые коллагеновые волокна, небольшое число клеток с ядрами	Резекция пораженного участка кости с костной пластикой
Липома	Слабые боли, длительное течение	На рентгенограмме выявляется бесструктурный очаг, асимметрично выраженный склеротический ободок. Гистологически — зрелая жировая ткань без признаков атипизма	Резекция пораженного участка кости с костной пластикой
Злокачественные
Фибросаркома	Боли, растущая опухоль	На рентгенограмме выявляется литический очаг деструкции в метаэпифизарном отделе кости. Возможны периостальные наслоения и периостальное расположение опухоли. Гистологически — вытянутые полиморфные клетки, между которыми находятся коллагеновые волокна	Ампутация
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Метафизарный фиброзный дефект	Бессимптомное течение	На снимках овальный очаг равномерного просветления располагается под истонченным корковым слоем кости. Гистологически — фиброзная ткань с гигантскими клетками, гемосидерином и гистиоцитами	Обычно не требуется. По специальным показаниям оперативное вмешательство — резекция кости
Солитарная костная киста	Чаще встречается в молодом возрасте. Течение бессимптомное. Могут быть патологические переломы	Рентгенологически — в метафизарной отделе очаг деструкции с четкими границами, слабой ячеистостью. Гистологически — оболочка кисты состоит из слабо васкуляризированной соединительной ткани с единичными гигантскими клетками типа остеокластов	Краевая резекция кости с костной пластикой
Фиброзная дисплазия (см.Фиброзная остеодисплазия)	Солитарное или множественное поражение костей, сопровождающееся их деформацией, патологическими переломами, поздно появляющимися. До перелома течение бессимптомное. При множественном поражении иногда развиваются эндокринные нарушения (напр., раннее половое созревание и др.)	На снимках очаги деструкции неправильной, овальной формы, неоднородной структуры; при диффузной форме расширение кости, разрежение костной структуры с истончением коркового слоя; отсутствие костномозговой полости. Гистологически — волокнистая ткань с образованием в ней примитивных костных балочек	Резекция в пределах здоровой кости с аллопластикой дефекта., При выраженных деформациях корригирующая операция с костной пластикой
Эозинофильная гранулема (см.Эозинофильная гранулема костей)	Солитарное или множественное поражение. Периодические боли в костях. Возможны патологические переломы	На снимках очаг деструкции овальной формы с полициклическими краями. Выраженный склероз кости вокруг очага. Часто периостальные наслоения с образованием гиперостоза. Гистологически — ретикулярная ткань с включениями гигантских многоядерных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, плазматических клеток. Митозы и атипизм отсутствуют. Часто эозинофилез крови	Лучевое, оперативное при обширном распространении процесса — резекция пораженного участка с костной пластикой
ОПУХОЛИ СУСТАВА
Доброкачественные
Гемангиома	Боли периодические, непостоянные, припухание сустава, иногда «блокады» сустава, атрофия четырехглавой мышцы	Простая рентгенограмма не дает изменений. Могут быть флеболиты, особенно на флебограммах	Лучевое, оперативное — удаление опухоли в пределах здоровых тканей
Липома	Боли, опухоль, отечность сустава	Изменений может не быть или видна тень мягкотканной опухоли. Гистологически — строение жировой ткани	Удаление опухоли
Синовиома	Медленно растущая опухоль, иногда сопровождающаяся упорным реактивным выпотом	Тень опухоли на «мягком» снимке. Гистологически опухоль построена из клеток фибробластического характера. Встречаются гигантские клетки, ксантомные клетки	Синовэктомия
Злокачественные
Синовиомазлокачественная (синовиальная саркома)	Боли в суставе, сглаженность его контуров, выпот, опухоль, ограничение движений в суставе	Рентгенологически — тень мягкотканной опухоли с очагами обызвествления в ней. Возможна вторичная деструкция кости. Ангиография дает четкие очертания опухоли. Биопсия: гистиоидная форма близка по строению к фибро- или веретеноклеточной саркоме с наличием щелевидных полостей, в них муцинозное содержимое; органоидная форма — наличие железистых полостей с ворсинчатыми выростами, между которыми располагаются атипичные клетки	Лучевое, оперативное (иссечение опухоли с окружающими мягкими тканями, резекция сустава, при обширном распространении — ампутация), химиотерапия (карминомицин, сарколизин)
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВА
Ганглий	Опухолевидное образование, чаще в подколенной ямке, флюктуирующее, непостоянного размера. Боли, отечность сустава	Рентгенологически без изменений или видна мягкотканная тень. Гистологически стенка ганглия состоит из волокнистой соединительной ткани или плотной фиброзной ткани	Пункции, иссечение опухоли
Пигментный виллонодулярный синовит	Боли в суставе, сглаженность контуров, упорный геморрагический выпот в суставе. Периодическое обострение с высокой температурой. Характерно поражение в молодом возрасте	Морфологически утолщение синовиальной сумки, иногда вторичная деструкция костей в виде округлых очагов различных размеров. Ткань синовиальной оболочки пронизана разнообразными клетками: лимфоидными, фибробластическими, гистиоцитарными, многоядерными гигантскими, пенистыми, иногда встречаются плазматические. Характерны явления гемосидероза. При артроскопии обнаруживаются множественные полипообразные выросты (виллы) синовиальной оболочки, окрашенные в темно-коричневый и черный цвет, очень плотные, подвижные. Иногда виллы длинные и тонкие, как волос	Синовэктомия, лучевое воздействие
Хондроматоз (см.Хондроматоз суставов)	Боли в суставе, деформация его, «блокады» сустава, иногда (в момент ущемления) можно прощупать «рисовое» тело. Капсула сустава при длительном течении процесса утолщена	Рентгенологически — хондромные тела в полости сустава от единичных до множественных, круглой или овальной формы. Вторичный деформирующий артроз. Особенно отчетливо видны хондромные тела при контрастной артрографии (пневмоартрографии). Морфологически — синовиальная оболочка гипертрофирована с включением участков гиалинового или волокнистого хряща, реже участков кости — синовиальный остеоматоз. Хондромные тела имеют строение гиалинового или волокнистого хряща. При артроскопии определяется различное количество хрящевых тел	Синовэктомия

Травматическое

Симптомы патологии

Смещение коленной чашечки или другой части сустава у человека проявляется:

Острым болевым синдромом. Проявляется в разных участках костного соединения и может сопровождаться ощущением неустойчивости ноги.
Отличительным щелчком или хрустом. Обычно развивается, когда разрывается крестообразная связка.
Неподвижностью костного соединения. Проводить любые двигательные манипуляции становится невозможным, развиваются резкие болевые ощущения.
Согнутым положением коленного соединения. Деформация надколенника приводит к такому эффекту.
Припухлостью. Сдвиг запускает защитный механизм, который увеличивая размер тканей, пытается защитить соединение от повторной травмы.
Нарушением чувствительности. Колено немеет из-за перенесенной травмы (при повреждении кровеносных сосудов).

кратковременная, но очень сильная боль в области поражения;
увеличение в объемах и отек больного сустава;
ограничение движений конечностью, что связано с болевым синдромом;
изменение конфигурации колена, определяемое визуально.

Выраженность симптомов завит от стадии развития болезни. На первом этапе, после кратковременной боли человек ощущает существенное облегчение и надколенник может автоматически принять правильное положение. Если смещение имеет значительную выраженность, то при пальпации надколенника на протяжении длительного времени будет сохраняться выраженный болевой синдром.

Вывих коленного сустава, независимо от его формы, имеет некоторые характерные симптомы, среди которых можно отметить следующие:

резкие болезненные ощущения в области колена;
образование отечности;
изменение традиционной формы коленного сустава, при котором наблюдается плавающая коленная чашечка;
ощущение потери чувствительности в области получения травмы;
гемартроз или внутрисуставное кровоизлияние, которое встречается достаточно часто при данной травме;
ограничение подвижности сустава, а порой и полное отсутствие;
в редких случаях повышение температуры и жар у пациента.

Также следует отметить, что при нарушении проходимости сосудов, расположенных в подколенной области, у пациентов наблюдаются такие симптомы как бледность стоп, их холодность на ощупь. Кроме того пульсация тыльной артерии будет слабо прощупываться или вовсе отсутствовать.

Отсутствие надколенника

Как изолированная аномалия развития диагностируется крайне редко. Обычно выявляется одновременно с недоразвитием бугристости большеберцовой кости, мыщелков бедра и четырехглавой мышцы. Нередко сочетается с врожденным вывихом бедра, дефектом или недоразвитием костей голени и бедра, косолапостью. При изолированной патологии функция конечности практически не нарушена, обнаруживается видимый дефект по передней поверхности сустава. Возможна слабость в ноге и преждевременная утомляемость при продолжительной ходьбе.

Дольчатый надколенник

Наблюдается у 1,5-2% лиц, которым выполнялось рентгенологическое исследование сустава. Обычно становится случайной находкой при обследовании по поводу травм или других заболеваний. В 90% случаев страдают мужчины. При такой аномалии развития надколенник состоит из нескольких фрагментов, а его размеры и наружные очертания остаются нормальными.

Врожденный вывих надколенника

В ряде случаев передается по наследству. Часто отмечается сочетание с другими аномалиями развития конечности. Мальчики страдают вдвое чаще девочек. Пациенты жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость при ходьбе. При осмотре выявляется смещение надколенника (как правило, кнаружи) и выраженное напряжение четырехглавой мышцы. Движения в суставе ограничены.

Врожденный вывих голени

Очень редкая аномалия. Обычно выявляется одновременно с двух сторон. Девочки страдают втрое чаще мальчиков. Наблюдается деформация и атрофия мышц, при этом характер поражения зависит от вида смещения голени. При переднем вывихе мыщелки бедра выстоят сзади, при заднем – спереди. Определяется выраженная сгибательная контрактура и чрезмерная боковая подвижность голени. Сгибатели голени укорочены, а разгибатели смещены кпереди. Сустав согнут или переразогнут кпереди.

Дефект обычно сочетается с недоразвитием или отсутствием крестообразных связок, поэтому обнаруживается положительный симптом «выдвижного ящика». Возможно недоразвитие и нарушение прикрепления других мышц. Врожденный вывих голени иногда диагностируется совместно с аномалиями развития голеностопного сустава и отсутствием большеберцовой кости. Различают три стадии вывиха:

1 стадия – суставная площадка большеберцовой кости при движениях смещается вперед, ее верхний край «входит» между надколенником и бедренной костью.
2 стадия – при сгибании голени задний край суставной поверхности кости упирается в переднюю часть суставной поверхности бедренной кости.
3 стадия – при нагрузке большеберцовая кость перемещается не только вперед, но и вверх.

Вальгусная деформация сустава

Порок развития имеет наследственный характер и наблюдается у новорожденных достаточно часто по сравнению с другими дефектами коленного сустава. При осмотре выявляется видимое Х-образное искривление. Степень искривления определяют, измеряя расстояние между внутренними лодыжками в положении стоя (у младенцев – сведя выпрямленные ножки вместе).

Варусная деформация сустава

Варусная деформация также относится к числу достаточно распространенных аномалий развития, хотя встречается реже, чем вальгусное искривление. Как и в предыдущем случае, наблюдается наследственная предрасположенность. В ходе осмотра у больных с О-образной деформацией выявляется расстояние между коленными суставами при выпрямленных ногах и сведенных вместе стопах.

Сгибательная контрактура сустава

Достаточно редкая аномалия. Наблюдается сочетание контрактуры коленного сустава и своеобразной кожной складки в подколенной области. Пассивное и активное разгибание ограничено, степень нарушения опоры зависит от выраженности патологии. Возможно изменение расположения нервов по задней поверхности конечности.

Передний вывих коленного сустава

Считается наиболее распространенным вывихом ББК. Сопровождается разрывом крестообразных связок и задних отделов суставной сумки. Нередко также наблюдается разрыв боковой, срединной связок. Возможно сдавление или повреждение подколенных сосудов, малоберцового и большеберцового нервов. При повреждении сосудов голень бледная, холодная, синюшная, пульс ослаблен или не определяется. При повреждении нервов возможны расстройства чувствительности и параличи.

Пациент отмечает интенсивные боли в зоне поражения. Колено отечно, резко деформировано, при осмотре выявляются гематомы и кровоизлияния. Активные движения невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Опора невозможна. При полных вывихах нога в состоянии разгибания или незначительного сгибания, обнаруживается укорочение конечности.

При неполных вывихах конечность в положении легкого сгибания, укорочение отсутствует. Выявляется значительное увеличение коленного сустава в переднезаднем направлении. По передней поверхности выдается бугристость и мыщелки большеберцовой кости, по задней выстоят мыщелки бедренной кости. Надколенник занимает косое положение и «ложится» на суставную поверхность ББК.

Задний вывих коленного сустава

Сопровождается повреждением крестообразных связок, часто также рвутся боковая и срединная связки. Возможен отрыв собственной связки надколенника в месте прикрепления (в области бугристости большеберцовой кости). Больной предъявляет жалобы на невыносимые боли. В области повреждения определяется значительный отек, синюшность, участки кровоизлияний, выраженная деформация. Движения в колене отсутствуют, опорная функция конечности утрачена.

При полном вывихе нога находится в положении разгибания, укорочена. При неполном вывихе нижняя конечность согнута, укорочение отсутствует. Впереди выстоят мыщелки бедра, сзади – суставная поверхность большеберцовой кости. Надколенник располагается косо и лежит на мыщелках бедра. Часто наблюдаются повреждения нервов и сосудов, проявляющиеся соответствующей симптоматикой.

Боковые вывихи коленного сустава

Внутренний и наружный вывихи колена встречаются редко и обычно бывают неполными. Сопровождаются разрывом боковой и срединной связки. Колено деформировано, отечно, резко болезненно. Отмечается невозможность опоры и движений. Нога в положении сгибания, стопа повернута. Надколенник смещается в сторону, противоположную вывиху, и занимает косо-поперечное положение.

Вывих надколенника

Повреждение сопровождается резкой болью. Коленный сустав отечен, слегка согнут. В передних отделах выявляется деформация. Наиболее распространенным является вариант, при котором надколенник смещается кнаружи (наружный вывих), смещение кнутри и вклинение между другими костями встречаются реже. Объем колена увеличен, как правило, определяется гемартроз. Активные движения отсутствуют, пассивные существенно ограничены. Пальпаторно – надколенник смещен, ощупывание области повреждения резко болезненно.

Врожденные вывихи коленного сустава

Данная разновидность врожденной аномалии сустава обнаруживается при рождении или в раннем возрасте. Вывих надколенника чаще встречается у мальчиков, сочетается с недоразвитием надколенника и наружного мыщелка, могут выявляться и другие аномалии развития коленного сустава. Основными проявлениями являются шаткость походки, неустойчивость и быстрая утомляемость конечности.

Врожденный вывих голени нередко возникает с двух сторон, одновременно выявляется недоразвитие коленного и голеностопного суставов. Возможна гипоплазия или аплазия большеберцовой кости. Без хирургического лечения с возрастом патология усугубляется, врожденные вывихи надколенника и большеберцовой кости становятся причиной развития тяжелых артрозов.

Травматическое смещение надколенника

Коленная чашечка способна смещаться под воздействием приложения прямого воздействия, в то время, как мышечные ткани бедра резко сокращаются. Наиболее распространенными считаются наружные смещения. Реже встречаются внутреннее смещение или торсионное, когда коленная чашечка проворачивается вокруг оси в вертикальном, горизонтальном направлении.

Травматическое смещение сопровождается разрывом боковых связок. При торсионном типе повреждения в горизонтальном направлении повреждается сухожилие, относящееся к четырехглавой мышце, а также связка самой коленной чашечки.

появлением выпуклости с боковой стороны колена;
уплощением при осмотре спереди;
гемартрозом последней стадии;
отсутствием возможности осуществлять любые активные движения;
ограничением пассивных действий;
резкой болью.

Однако диагностика усложняется, когда пациент пытается самостоятельно устранить повреждение. Часто такое случается при вывихах бокового характера.

вальгусной установки сустава;
гипермобильности надколенника;
переразгибания голени;
гипоплазии бедренных костей.

У таких пациентов в дальнейшем просто неизбежно развитие привычного смещения, симптомы которого практически не отличаются от признаков врожденных смещений коленной чашечки.

Интересно, рецидивы могут повторяться у пациентов женского пола в определенном возрасте. Так, 13, 17, а также 24 года считаются критическими. В дальнейшем патология может повторяться в виде привычного подвывиха или неполного смещения.

Жалобы травмированного при этом связаны с нестабильностью колена, которая может проявляться при разгибании конечности. Неустойчивость появляется во время спускания с лестницы, ходьбы.

Диагностика проводится с проведением рентгенограммы в трех проекциях.

При торсионном смещении (проворачивании) вокруг горизонтальной линии и при боковом вывихе колено лечится консервативным путем. После вправления нога иммобилизуется на период до 6 недель. Но уже с 5-х суток назначается лечебная физкультура, электростимуляция мышечных тканей. Восстановление сустава после снятия ортеза проводится с применением массажа, гимнастики и физиотерапии.

Когда диагностируется смещение коленной чашечки вокруг горизонтальной оси или же привычный вывих, необходимо проведение операции. На полное восстановление функциональности коленного сустава после оперативного вмешательства уходит около года.

Чтобы сместились кости голени нужно приложить не малые усилия. Колено надежно защищено от непредвиденных воздействий и до критических моментов сохраняет стабильность. Когда же воздействие на голень превосходит допустимые пределы, в то время, когда бедро остается неподвижным, происходит смешение большеберцовой кости по отношению к бедренной в коленном суставе. Среди прочих травматических вывихов такое смещение составляет не более 1,5%.

Практически всегда травма сопровождается отсутствием возможности опираться на ногу, нарушением стабильности самого сустава и повреждением различных сосудов, стволов нервов. При этом смещение может произойти как в переднем, заднем направлении, так и во внутреннем или наружном. Также возможно ротационное смещение, чаще происходящее при задненаружных вывихах. Опасными и невправимыми считается смещение с интерпозицией тканей.

Независимо от вида травмы, всегда происходит повреждение суставной капсулы, связочного аппарата, а также мениска коленного сустава.

штыкообразным искривлением поврежденной конечности;
невозможностью согнуть или разогнуть поврежденную ногу с сохранением боковых движений;
гемартрозом последней степени, который сопровождается нарушением кровотока ниже места повреждения.

При пальпации обнаруживаются явные признаки смещения в виде выстоящих вперед мыщелков костей: при заднем смещении голени выходит вперед бедро, а при переднем – голень.

Чтобы уточнить диагноз, обязательно проводится рентгенологическое исследование. Если обнаружена интерпозиция тканей, разрыв или смещение мениска, проводится операция на коленном суставе. Закрытые смещения лечатся консервативным путем. С применением местной анестезии смещение устраняется и накладывается гипсовая повязка. Предписывают ношение тутора до 10 недель, после чего повязка заменяется гипсовой шиной, которую придется носить еще около 3 недель.

Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтических процедур. Возможно и санаторное лечение во время восстановительного периода. Обычно на реабилитацию после смещения голени уходит до 12 недель.

К осложнениям такой травмы относится появление стойкой контрактуры, которую очень тяжело разработать. Тяжелым последствием считается и тотальная нестабильность, которая формируется на фоне раннего начала нагрузок на поврежденную конечность.

Если смещение имеет застарелый характер, его устраняют с применением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова – Оганесяна.

Такой порок развития связан с рядом негативных симптомов. У ребенка ограничена подвижность коленного сустава, мышцы гипертрофированы, сама конечность укорочена, а колено деформировано. Положение ноги может быть в состоянии согнутом и разогнутом, что зависит от направления смещения. Нередко патология охватывает обе ноги.

Бедренная кость выступает вперед или назад, а сама голень может быть укороченной или искривленной. Возможна полная контрактура колена, что связано с плохо развитыми крестообразными связками или полным их отсутствием. При этом наблюдается синдром выдвижного ящика, а любые сгибательно-разгибательные движения заблокированы. Подвижность же ноги в бок может быть аномально увеличенной.

Для установки диагноза необходимо проведение рентгенологического обследования. Терапию же лучше начинать безотлагательно, буквально с первых дней жизни малыша.

Если возможно, проводится консервативное вправление, после чего накладывается гипс. При наложении повязки коленный сустав находится в согнутом положении. Позже назначается ЛФК, физиотерапевтические процедуры и массаж.

Если консервативная терапия не дает желаемых результатов, после 2-х летного возраста проводится операция с открытым вправлением сустава. Может также накладываться шарнирное приспособление по Волкову – Оганесяну. Такой аппарат помогает устранять сложные смещения и восстанавливать подвижность ноги.

Когда лечение начинается вовремя, прогнозы медиков довольно благоприятные. Если к ортопеду родители обратились в возрасте малыша старше года, возможно развитие стойкой контрактуры, остеоартроза.

Повреждение возникает вследствие падения или бокового удара в область надколенника и сопровождается резкой болью. Надколенник может смещаться вбок (кнутри или кнаружи), разворачиваться вокруг своей оси или вклиниваться в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями. Коленный сустав отечен, находится в положении легкого сгибания.

Диагноз уточняют при помощи рентгенографии коленного сустава. Лечение консервативное. Травматолог осуществляет вправление надколенника под местной анестезией (у детей используется наркоз) и при наличии гемартроза производит пункцию коленного сустава. Затем накладывают лонгету и выполняют контрольную рентгенографию.

Иммобилизацию продолжают 4-6 недель, больному назначают УВЧ и массаж. В большинстве случаев исход благоприятен, при раннем прекращении иммобилизации возможно формирование привычного вывиха надколенника. При привычном вывихе показано оперативное лечение, которое осуществляется после МРТ коленного сустава и артроскопии коленного сустава, проводимых для оценки состояния суставных структур.

Большеберцовая и бедренная кость соединяются мощными и прочными связками, поэтому такие повреждения встречаются достаточно редко. Как правило, вывих большеберцовой кости бывает неполным. Кость может вывихиваться назад, вперед или в стороны. Травма сопровождается выраженным гемартрозом, который появляется вследствие множественных повреждений суставных структур.

Передний вывих большеберцовой кости возникает наиболее часто. Причиной травмы становится насильственное переразгибание коленного сустава при фиксированной голени либо прямое грубое воздействие на нижнюю часть бедра спереди или на верхнюю часть голени сзади. Вывих сопровождается разрывом крестообразных связок и задних отделов суставной сумки.

При полном вывихе нога находится в состоянии разгибания или незначительного сгибания, отмечается укорочение конечности. При неполном вывихе конечность в положении легкого сгибания, укорочение отсутствует. Выявляется значительное увеличение коленного сустава в переднезаднем направлении. По передней поверхности сустава выдается бугристость и мыщелки большеберцовой кости, по задней выстоят мыщелки бедра.

Задний вывих коленного сустава возникает вследствие форсированного давления или сильного толчка сзади на нижнюю часть бедра или спереди на верхнюю часть голени. Сопровождается разрывом крестообразных связок, часто также рвутся боковая и срединная связки. Возможен отрыв собственной связки надколенника в месте прикрепления (в области бугристости большеберцовой кости).

Часто наблюдаются повреждения нервов и сосудов. При полном вывихе нога находится в положении разгибания, укорочена. При неполном вывихе конечность согнута, укорочение отсутствует. Впереди выстоят мыщелки бедра, сзади – суставная поверхность большеберцовой кости. Надколенник располагается косо и лежит на мыщелках бедра.

Наружный и внутренний вывих большеберцовой кости встречаются редко и обычно бывают неполными. Сопровождаются разрывом боковой и срединной связки. Нога в положении сгибания, стопа повернута. Надколенник смещается в сторону, противоположную вывиху, и занимает косо-поперечное положение.

Вывих коленного сустава

Вывих коленного сустава крайне серьёзная патология, нередко приводящая к нарушению трудоспособности и качеству жизни. Практически всегда при вывихе и достаточно часто при подвывихе повреждается суставная капсула и сухожильно-связочный аппарат колена. У взрослого человека главная причина развития этой патологии является травма, в то время как у детей нередко вывих колена наблюдается на фоне нарушения развития опорно-двигательной системы или отдельных её элементов (дисплазия).

Согласно статистическим данным, подвывих и вывих коленного сустава (голени) составляет менее 2% от общего числа всех аналогичных травм. Чтобы полностью разобщить суставные поверхности бедра и голени, необходимо приложить значительную механическую силу, и порвать большинство связок, укрепляющих коленный сустав.

Наличие достаточно мощного сухожильно-связочного аппарата обуславливает то, что чаще можно наблюдать подвывих или другое более серьёзное повреждение сустава, нежели изолированный вывих колена. В дальнейшем после небольших повреждений может развиться посттравматическая нестабильность – привычный вывих коленного сустава.

Клиническая картина

Типичные симптомы вывиха колена будут указывать на характер и степень тяжести повреждений. Непосредственно после получения травмы отмечается появление острейшей боли, нарастание отёчности и невозможность встать на травмированную ногу. Пострадавший не в состоянии выполнить какие-либо активные движения в коленном суставе.

Из-за возможности повреждения крупных сосудов пассивные движения проверять категорически не рекомендуется.

В отличие от вывиха коленного сустава, при подвывихе клинические симптомы будут иметь свою особенность. Уже во время осмотра наблюдается характерная клиническая картина, позволяющая предположить тяжесть травмы. Определяются следующие симптомы подвывиха:

Коленный сустав деформирован.
Пострадавший удерживает голень в положении небольшого сгибания.
Активные движения невозможны.
Пассивные движения существенно ограничены и весьма болезненны при выполнении.
Укорочение пострадавшей ноги отсутствует.

В обязательном порядке оценивают степень нарушения кровообращения и кожной чувствительности на травмированной нижней конечности.

Диагностика

Чтобы установить степень повреждений и исключить или подтвердить перелом костей для диагностики подвывиха проводят рентгенологическое исследование. Детальную оценку состояния суставной капсулы и сухожильно-связочного аппарата колена до вправления не делают. Уже после вправления для уточнения характера травмы мягких тканей и внутрисуставных структур используют следующие диагностические методы:

Ультразвуковое исследование(УЗИ).
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Артроскопия.

Во избежание развития травматического шока пострадавшего следует как можно быстрее доставить в ближайшее специализированное медицинское учреждение. Не имея соответствующего образования и опыта, ни в коем случае не стоит выполнять вправление коленного сустава. Обезболивание и транспортную иммобилизацию (обездвиживание конечности) должна делать бригада скорой помощи.

Чтобы не допустить усугубление общего состояния пострадавшего, в стационаре безотлагательно осуществляется вправление. После этого накладывается гипсовый лонгет. Последующая тактика лечения вывиха коленного сустава зависит от тяжести травмы и характера повреждений.

При отсутствии артериального пульса после вправления показано экстренное хирургическое вмешательство, во время которого проводится ревизия (осмотр) сосудов в подколенной ямке.

Если нет необходимости делать операцию, продолжают консервативное лечение и заменяют лонгет на глухую повязку (или ортез). Для ходьбы используют костыли. Спустя 6–8 недель допускается небольшая нагрузка на травмированную ногу. Гипсовую повязку следует носить в течение 2 месяцев. При подвывихе сроки терапии обычно сокращаются. Сопутствующие повреждения определяют дальнейшую тактику лечения.

Оперативное лечение

С целью более быстрого восстановления и предупреждения развития посттравматической нестабильности сустава предпочтение отдают оперативному вмешательству. Уточнив характер повреждений с помощью УЗИ, МРТ и артроскопии, выполняют восстановление суставной капсулы и сухожильно-связочного аппарата колена.

Ориентировочно с третьего дня прописывают ультравысокочастотную терапию (УВЧ) и занятия лечебной физкультурой, включающие статические упражнения. На костылях разрешается ходить через 8–10 дней. После снятия гипсовой повязки назначают более широкий диапазон физиопроцедур, ЛФК с комплексом восстановительных упражнений и сеансы массажа. Наиболее часто применяют следующие виды физиотерапевтических процедур:

Ультравысокочастотная терапия (УВЧ).
Лазеротерапия.
Магнитотерапия.
Электрофорез с новокаином.

Первые 3–4 недели рекомендуется ходить на костылях без нагрузки на травмированную ногу. Примерный срок нетрудоспособности составляет 3,5–4 месяца.

Вывих коленной чашечки встречается в 0,5% из всех случаев вывихов. Довольно часто наблюдается у детей на фоне патологии развития коленного сустава. Различают несколько вариантов травматического вывиха коленной чашечки:

Боковой (наружный или внутренний).
Торсионный (надколенник смещается вокруг вертикальной оси).
Вертикальный (при разрыве сухожилия четырёхглавой мышцы).

Сразу после травмы характерна острая резкая боль. При боковом смещении коленной чашечки травмированная нога немного согнута в колене. Если наблюдается торсионный вывих, нижняя конечность, наоборот, выпрямлена. Любые виды движений в коленном суставе либо отсутствуют, либо сильно ограничены. Отмечается резко выраженное напряжение четырёхглавой мышцы.

Несмотря на то что клинической картины вполне достаточно для постановки правильного диагноза, необходимо проводить рентгенологическое исследование для подтверждения смещения коленной чашечки и исключения более серьёзной патологии в виде перелома других костей.

В сомнительных случаях рекомендуют сделать ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

Как у взрослого человека, так и у ребёнка, лечение вывиха коленной чашечки заключается в закрытом вправлении под наркозом или местной анестезией, наложении гипсового лонгета сроком на 2–3 недели. Дополнительно назначают занятия лечебной физкультурой, массаж и физиотерапевтические процедуры, аналогичные тем, которые проводятся при вывихе коленного сустава. Полное восстановление можно ожидать через 1–1,5 месяца.

При регулярно повторяющихся привычных вывихах коленной чашечки рекомендуется оперативное вмешательство.

Надколенник в большей степени подвержен вывихам по сравнению со всеми остальными костями коленного сустава. Особенно часто с такими повреждениями сталкиваются профессиональные спортсмены.

Кроме того, возможен вывих колена. Под ним подразумевается смещение поверхностей костей, образующих сустав. В случае вывиха коленного сустава верхний конец голени и нижний конец бедренной кости изменяют свой привычное положение, теряя связь друг с другом. При такой травме может быть повреждена капсула сустава и связочный аппарат.

Физические нагрузки – для спортсменов такая травма не редкость. Вывихнуть колено или надколенник можно во время езды на велосипеде, прыжков, на занятиях танцами или гимнастикой. Профессиональные спортсмены обычно страдают от такого вида данной травмы, как привычный вывих. Он повторяется периодически и требует срочного лечения, так как является причиной многих серьезных осложнений;

Автомобильная авария – при лобовом столкновении наибольшему воздействию подвергается передняя часть тела человека. Колени при этом, как правило, принимают большую нагрузку, обусловленную высокой скоростью;

Падение или прыжок со значительной высоты, при котором вес тела приходится на коленный сустав. Сильный ушиб ног приводит к растяжению связок, что в свою очередь становится причиной вывиха колена;

Генетическая предрасположенность – она выражается в слабой структуре связок, недостатке мышечной силы, которая не фиксирует надколенник должным образом, дисплазии;

Различные заболевания, например, артроз или артрит;

Травма колена – после сильного повреждения структура тканей разрушается, ослабевают связки и увеличивается вероятность вывиха коленного сустава.

Острая боль. В зависимости от причин и характера повреждений она может охватывать переднюю область коленного сустава, часть под надколенником или полностью все колено. Боль при этом часто сопровождает ощущение нестабильности, хотя в некоторых случаях оно может отсутствовать.

Характерный щелчок или хруст. Обычно он возникает, если вывих приводит к разрыву крестообразных связок.

Неподвижность сустава. Пациент не может двигать ногой, производить сгибательно-разгибательные движения. Любая попытка согнуть колено приводит к возникновению острой боли.

Изменение формы ноги и сустава. Конечности в результате вывиха могут удлиняться или укорачиваться Связано это с изменением положения костей сустава.

Согнутое положение коленного сустава. Этот симптом наблюдается при вывихе надколенника. Сустав также увеличивается в объеме.

Припухлость. Это защитная реакция организма на травму. Клетки опухоли предотвращают возможно внешнее воздействие на место повреждения;

Нарушение чувствительности. При ощупывании коленного сустава пациент может не испытывать никаких ощущений. Это обусловлено онемением тканей колена. Стопа теряет чувствительность, если во время вывиха были сдавлены кровеносные сосуды. Она при этом холодеет, а кожа приобретает бледный оттенок.

Отсутствие пульса ниже колена

Острый вывих надколенника. Этот вид сопровождается разрывом капсулы сустава. Во время повреждения коленного сустава пациент испытывает острую боль, ощущает нестабильность и разболтанность коленной чашечки. Если вывих произошел в результате прыжка, человек может упасть. Острый вывих надколенника – частое явление в спорте и танцах.

Первая помощь

На этапе первой помощи ногу пострадавшего фиксируют шиной от стопы до тазобедренного сустава в том положении, в котором она находится. Попытки насильственного изменения положения конечности категорически запрещены, поскольку могут усугубить травму. Пациенту дают обезболивающий препарат, к области колена прикладывают холод для уменьшения отечности, организуют немедленную доставку в специализированное медицинское учреждение.

Лечение вывиха надколенника

Ведение больного обычно консервативное. Травматолог-ортопед осуществляет вправление надколенника под местной анестезией (у детей используется наркоз), при наличии гемартроза производит пункцию коленного сустава. Затем накладывают гипсовую лонгету и выполняют контрольную рентгенографию. Иммобилизацию продолжают 4-6 недель, больному назначают УВЧ и массаж.

В ряде случаев, особенно при раннем прекращении иммобилизации возможны рецидивы, поэтому в последние годы для улучшения отдаленных результатов активную тактику лечения все чаще используют не только при развитии привычных вывихов, но и профилактически. Хирургические методики включают:

Артроскопическую стабилизацию. Является малоинвазивным вмешательством, производится при наружных вывихах на раннем этапе лечения для профилактики рецидивов, подвывихов и нестабильности сустава. Включает чрескостный шов медиальной связки в сочетании с латерорелизом (рассечением) латеральной связки.
Открытую фиксацию. Выполняется при привычных вывихах коленного сустава с использованием традиционного разреза. Предусматривает фиксацию надколенника путем подшивания мышечного лоскута, участка фасции четыреглавой мышцы или капсулы сустава.

В послеоперационном периоде проводят перевязки, назначают антибиотикотерапию, осуществляют реабилитационные мероприятия.

Лечение вывиха ББК

Осуществляется в условиях травматологического отделения. Для предупреждения последствий возможного повреждения сосудов и нервов необходимо немедленное вправление. Манипуляция проводится под спинномозговой анестезией или общим наркозом. Затем выполняется пункция сустава, накладывается гипсовая повязка и проводится обязательный рентгенконтроль. Могут производиться следующие хирургические вмешательства:

При разрыве сосудов, нервов, осложняющем вывих коленного сустава, показано оперативное лечение. Возможен шов нерва с привлечением нейрохирурга, шов или перевязка артерии при участии сосудистого хирурга.
Из-за значительных повреждений сумочно-связочного аппарата исходом вывиха ББК нередко становится болтающееся колено, поэтому многие специалисты с самого начала выбирают активную хирургическую тактику, осуществляя не закрытое, а открытое вправление и сшивание связок.

После вправления вывиха коленного сустава больного направляют на УВЧ. Гипс сохраняют 4-6 нед., затем разрешают ходьбу. В восстановительном периоде назначают ЛФК и массаж.

Лечение врожденных вывихов

Основным методом лечения являются хирургические операции. Выбор методики и возраст проведения вмешательства определяются характером вывиха:

Вывихи надколенника. Операции выполняют в детском или юношеском возрасте. Метод предусматривает перемещение собственной связки с ее последующей фиксацией.
Вывихи голени. Хирургическую коррекцию рекомендуют проводить после достижения 2 лет. Объем вмешательств сильно варьируется, зависит от особенностей патологии, может включать костную пластику, пластику связок и другие манипуляции.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения и отсутствии грубых деформаций прогноз обычно благоприятный. Тяжелые пороки и нелеченые умеренно выраженные аномалии могут стать причиной инвалидизации больных в результате нарушений функций конечности или вторичных изменений в коленном суставе. Специфическая профилактика не разработана.

Исход определяется типом вывиха коленного сустава. После вывихов ББК рецидивы возникают редко. Может выявляться шаткость походки и ограничение объема движений. Нередко наблюдается нестабильность сустава, возможно раннее развитие деформирующего артроза. Многим пациентам для полного восстановления трудоспособности требуются реконструктивные операции на связках.

При травмах надколенника прогноз считается благоприятным, однако у некоторых больных после выздоровления формируется привычный вывих, требующий хирургического лечения. Полнота восстановления функций конечности при врожденных пороках определяется тяжестью аномалии, своевременностью и адекватностью лечения.

Прогноз и профилактика

Меры по предупреждению травматических вывихов колена включают соблюдение техники безопасности на производстве, следование правилам дорожного движения, предупреждение бытовых и спортивных травм. Профилактика врожденных вывихов не разработана.

Только специалист знает точно, что делать, если произошел вывих надколенника. Если врач правильно диагностирует вывих, то уже через несколько месяцев после начала курса, лечение даст свои положительные результаты.

Начинается лечение с вправления коленного сустава. Делать это может только травматолог. После того, как вывих коленного сустава поставлен на место, врач фиксирует правильное положение при помощи тугой повязки или гипса. Лечение направляют на восстановление связок. Не исключено, что больному потребуется оперативное вмешательство.

Во время лечения необходимо обездвижить поврежденную конечность. Для передвижения придется использовать костыли.

Наблюдение за реабилитацией пациента проводит врач — ортопед. Вывих коленного сустава приводит к потере мышечного тонуса на конечности. Разработку ноги можно начинать только после проведения лечения. Восстановительные процедуры включают в себя: массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию, специальное питание, прием витаминов и восстанавливающих препаратов.

Профилактика включает в себя ряд мероприятий, направленных на укрепление мышц конечностей. Для этого рекомендуются занятия фитнесом, прогулки на велосипеде, пробежки и активный образ жизни. Сильный мышечный каркас не позволит так легко получить вывих надколенника.